Что касается второй теории (утверждающей, что воздействие неспецифических психологических стрессоров приводит к развитию соматического заболевания у конституционально предрасположенных людей), то выступившие в ее поддержку авторы предлагали на роль процессов, влияющих на возникновение заболеваний, различные факторы, например психофизиологические (Wolf, Wolff 1947), поведенческие (Mahl 1953), гормональные (Selye 1950).

Обзор этих теорий и соответствующих исследований см. в работе Weiner (1977).

В 1930–1950-е годы наибольшим влиянием пользовались рассмотренные выше идеи о психосоматической медицине. Впоследствии сформировался более общий подход к вопросу о психологических причинах соматических заболеваний. Многие данные, опубликованные в ранней литературе психосоматической направленности, были, как оказалось, основаны на результатах некорректно проведенных исследований. Так, при отборе больных для последующего наблюдения допускалась предвзятость (особенно это касалось пациентов, направляемых терапевтом на консультацию к психиатру); зачастую не было контрольных групп; использовались субъективные и нестандартизированные методы психологической оценки. К тому же большинство подобных исследований были ретроспективными, т. е. клиницист, обследуя пациентов с уже развившимся соматическим заболеванием, пытался установить, предшествовали ли его началу определенные эмоциональные конфликты или стрессовые события, а также наблюдались ли в преморбидной личности больного соответствующие характерные черты.

Теориям, возникшим в 60-х годах и позднее, присущ более умеренный подход; они признают, что соматические заболевания могут быть обусловлены многими причинами. Например, Engel и его коллеги, утверждая, что определенные эмоциональные нарушения могут вызывать соматическую патологию, имеют в виду более широкую — по сравнению с семью психосоматическими болезнями, предложенными Александером, — группу соматических заболеваний (см.: Engel 1962). Эти авторы полагают, что соматическим заболеваниям особенно подвержены те, у кого в ответ на реальную «потерю объекта» или на угрозу такой утраты развился «комплекс капитуляции». Этот комплекс сочетает в себе подавленное настроение, чувство беспомощности и безнадежности. По Engel, «беспомощность» и «безнадежность» отражают «наивысшую степень дезорганизации в результате реакции на стресс». В беспомощности присутствует ощущение «покинутости, заброшенности, но индивид не считает, что он сам обязан или способен что-либо предпринять; ему, напротив, представляется, будто помощь должна исходить откуда-то извне». С другой стороны, при состоянии безнадежности человек переживает «глубокое отчаяние, ему кажется, что все напрасно, „ничего уже не осталось“; самоосуждение, связанное с убежденностью в том, что человек в полной мере ответствен за создавшееся положение, приводит к мысли, что ни он сам, ни кто-либо другой ничего не могут сделать, чтобы преодолеть это настроение и изменить ситуацию» (Engel 1962, с. 174–175).

Клиницисты обычно признают состояние деморализации, описанное Engel, как достаточно распространенную и имеющую важное значение реакцию на соматическое заболевание, которая может помешать психологической адаптации. Однако нет убедительных доказательств в пользу гипотезы, что оно способно послужить причиной начала соматического заболевания или влиять на его течение.

Nemiah и Sifneos (1970) предположили, что психосоматическое заболевание может быть обусловлено «алекситимией», при которой человек неспособен распознать и описать свои ощущения, испытывает трудности с разграничением эмоциональных состояний и телесных ощущений, практически лишен воображения. Хотя эти признаки встречаются в клинической практике, не установлено, что они составляют синдром; не выявлено также и наличие какой-либо определенной связи между ними и соматическим расстройством (см.: Taylor 1984 — обзор).

Исследования тех лет были также сосредоточены на более объективном изучении роли стрессовых жизненных событий в преципитации соматического заболевания. При этом жизненные события обычно сопоставлялись с Перечнем недавних событий (Schedule of Recent Experience) (Holmes, Rahe 1967) или с одной из его модификаций; этот метод имел определенные недостатки (см. обзор о методологии исследования жизненных событий). Хотя более современные исследования проводятся с применением усовершенствованных методов, делать окончательные выводы пока еще рано. Если жизненные события играют роль в этиологии соматического заболевания, то они скорее выступают как «триггер», или как преципитирующий («проявляющий») фактор, чем служат «формирующей» причиной (см.: Creed 1984; Craig, Brown 1984).

Проводилась работа, посвященная изучению психологических механизмов, посредством которых эмоции могут вызывать соматические изменения. Первоначально при исследовании больного с желудочной фистулой было установлено, что эмоциональные изменения сопровождаются характерными изменениями цвета, моторики и секреторной активности слизистой желудка (Wolf, Wolff 1947). Впоследствии основное внимание было сосредоточено на нейроэндокринных механизмах и иммунных процессах (см.: Dorian, Garfinkel 1987). Полученные данные свидетельствуют о том, что эмоция может сопровождаться физиологическими изменениями, но пока никому не удалось доказать, что эти изменения действительно способны приводить к развитию патологических состояний, и раскрыть соответствующие механизмы (см.: Weiner 1977; Lipowski 1985 — обзор обширной литературы по данному вопросу).

Александер считал, что психосоматические заболевания должны поддаваться психологическому лечению, в результате которого наступит выздоровление или по меньшей мере состояние больного улучшится. Было много публикаций об отдельных больных с астмой, пептической язвой или неспецифическим язвенным колитом, которые как будто почувствовали себя лучше физически, пройдя курс психотерапии. Эти сообщения, однако, не доказывают, что психологическое лечение повлияло на исход болезни; кроме того, они не подтверждаются данными немногочисленных клинических испытаний, полностью соответствующих необходимым требованиям (см.: Karasu 1979). Более перспективным представляется использование психологических приемов в целях модификации поведения, предрасполагающего к соматическому заболеванию (например, в случаях, когда необходимо помочь пациенту отказаться от курения и злоупотребления алкогольными напитками, убедить его соблюдать умеренность в питании, избегая переедания).

Некоторые больные с соматическими заболеваниями, конечно, нуждаются в психиатрическом лечении психологических расстройств, возникающих как реакция на соматическое заболевание. Об этом речь пойдет далее.

Большинство психиатров ныне уже не придерживаются принципов традиционной психосоматической медицины. Попытки выделить подгруппу так называемых психосоматических заболеваний не имеют под собой объективных оснований. Сомнительно, могут ли психологические факторы привести к возникновению соматической болезни, хотя они и способны усугубить ее течение или вызвать рецидив.

Наличие соматической симптоматики при отсутствии сколько-нибудь существенных физических причин — явление, часто встречающееся как среди населения в целом, так и среди тех, кто обращается к врачам общей практики (Goldberg, Huxley 1980) или лечится в больницах общего профиля (Mayou, Hawton 1986). Большинство соматических симптомов являются преходящими и не связаны с психическими нарушениями; у многих пациентов состояние улучшается, когда они начинают придерживаться рекомендаций, данных им врачом, а также под влиянием проведенной с ними разъяснительной работы. Гораздо реже симптоматика оказывается устойчивой и трудно поддается лечению; совершенно нетипичны те составляющие очень малый процент случаи, когда больной по этому поводу наблюдается у психиатра (Barsky, Klerman 1983).