Трудности могут возникнуть при оценке опасности людей с асоциальными чертами личности или же умственно отсталых, поскольку и те и другие из-за слабой мотивации вряд ли будут придерживаться требований, без соблюдения которых невозможно эффективное лечение. Другую сложную проблему представляют случаи, когда пациент угрожает совершить акт насилия, такой как убийство. Здесь общий подход к оценке примерно тот же, что и при угрозе самоубийства (Gunn 1979). Психиатр должен тщательно расспросить данное лицо о его намерениях, мотивации, потенциальной жертве, провести полное обследование его психического состояния. Больным, высказывающим подобные угрозы, нередко помогают амбулаторное лечение и поддержка, но иногда бывает необходимо поместить такого пациента в больницу. Может также потребоваться предупредить потенциальную жертву.

Очень важно, чтобы психиатр не полагался всецело только на свое мнение в оценке опасности, а обсуждал данную проблему со своими коллегами (включая психиатров, врачей общей практики и социальных работников), а также с родственниками пациента.

Стараясь объективно оценить, склонен ли пациент к проявлениям насилия, целесообразно исходить из того, совершал ли он насильственные действия в прошлом, поскольку это, по-видимому, наиболее надежный критерий. (См.: Scott 1977 — обзор.)

Инциденты, связанные с насилием

В больницах инциденты, связанные с насилием, относительно редки (Fottrell 1980), однако их количество возрастает (Haller, Deluty 1988). Важно, чтобы в каждом медицинском учреждении была разработана четкая, известная всем сотрудникам тактика, позволяющая персоналу справляться с любыми подобными инцидентами, если они возникнут. Такая тактика, в частности, требует внимания к планировке и расположению больничных палат (что должно учитываться уже при проектировании здания), к мероприятиям по обеспечению своевременного вызова помощи и к надлежащей подготовке персонала.

Если происходит инцидент, связанный с насилием, или же налицо реальная угроза подобного происшествия, персонал (в необходимом количестве) должен быть готов в любой момент принять соответствующие меры, имея под рукой медикаменты для экстренного применения, такие как хлорпромазин для внутримышечного введения. Представляющих опасность пациентов часто можно успокоить сочувственной беседой и разъяснениями; предпочтительно, чтобы с таким больным поговорил именно тот человек, которого он знает и которому доверяет. Важно не вступать в спор с пациентом. Нельзя также идти у него на поводу, соглашаясь внести необоснованные изменения в разработанный план лечения или в принятые в отделении правила в ответ на его угрозы либо с целью предотвратить насилие: такой подход подкрепляет нежелательное поведение. Однако нужно приложить все усилия, чтобы дать пациенту возможность выйти из ситуации конфронтации без ущерба для чувства собственного достоинства.

После происшествия клиническая бригада должна собраться для обсуждения вопросов дальнейшего оказания помощи пациенту, а также любых возможных изменений в общей лечебной тактике, принятой в отделении (см.: Gunn 1979). Для психически больных должны быть пересмотрены назначенные им лекарства и дозы препаратов. Если насильственные действия совершены пациентом с первичным расстройством личности, то при оказании неотложной помощи может потребоваться медикаментозное лечение, но поддерживающей лекарственной терапии, как правило, лучше избегать. Принимаются и другие меры, в частности направленные на то, чтобы исключить или свести к минимуму факторы, провоцирующие насилие; целесообразно также обучить пациента более конструктивным способам снятия напряжения, таким как физические упражнения, или посоветовать ему в определенных случаях обращаться за помощью к кому-либо из сотрудников клиники.

Faulk, М. (1988). Basic forensic psychiatry. Blackwell, Oxford.

Hoggett, B.M. (1984). Mental health law (2nd edn). Sweet and Maxwell, London.

Kaplan, H.I. and Sadock, B.J. (1985). Chap. 54, «Forensic psychiatry». Slovenko, R. «Law and psychiatry», Adler, G. «Correctional (Prison) psychiatry». In Comprehensive textbook of psychiatry (4th edn.). Williams and Wilkins, Baltimore.

Prins, H. (1986). Dangerous behaviour, the law, and mental disorder. Tavistock, London.

Smith, J.C. and Hogan, B. (1983). Criminal law (5th edn). Butterworths, London.

Walker, N. (1987). Crime and criminology. Oxford University Press, Oxford.

Walker, N. and McCabe, S. (1968). Crime and insanity in England, Vol.I. Edinburgh University Press, Edinburgh.

Walker, N. and McCabe, S. (1973). Crime and insanity in England, Vol.II. Edinburgh University Press, Edinburgh.

Abel, E. L. (1984). Fetal alcohol syndrome and fetal alcohol effects. Plenum Press, New York.

Abraham, K. (1911). Notes on the psychoanalytic investigation and treatment of manic-depressive insanity and allied conditions. In Selected papers on psychoanalysis, pp. 137-56. Hogarth Press and Institute of Psychoanalysis, London (1927).

Abrahamson, L. Y., Seligman, M. E. P., and Teasdale, J. (1978). Learned helplessness in humans: critique and reformulation. Journal of Abnormal Psychology 87, 49–74.

Abramowitz, S. I. (1986). Psychosocial outcomes of sex reassignment surgery. Journal of Consulting and Clinical Psychology 54, 183-9.

Abrams, R., Taylor, M. A., Faber, R., Ts’o, T. O. T., Williams, R. A., and Almy, G. (1983). Bilateral versus unilateral electroconvulsive therapy: efficacy in melancholia. American Journal of Psychiatry 140, 463-50.

Acheson,E. D. (1959). The clinical syndrome variously called benign myalgic encephalomyelitis, Iceland disease and epidemic neuromyasthenia. American Journal of Medicine 26, 569-95.

Achté, K. A., Hillbom, E., and Aalberg, V. (1969). Psychoses following war brain injuries. Acta Psychiatrica Scandinavica 45, 1-18.

Acker, W., Aps, E. J., Majumdar, S. K., Shaw, D. K. and Thomson, A. D. (1982). The relationship between brain and liver damage in chronic alcohol patients. Journal of Neurology; Neurosurgery and Psychiatry 45, 984-7.

Acker, W., Ron, M. A., Lishman, W. A., and Shaw, G. K. (1984). A multivariate analysis of psychological clinical and CT scanning measures in detoxified chronic alcoholics. British Journal of Addiction 79, 293–301.

Ackerknecht, E. H. (1968). A short history of psychiatry. Hefner, New York.

Ackerman, N. W. (1958). The psychodynamics of family life. Basic Books, New York.

Ackner, B. (1954a). Depersonalization: I. Aetiology and phenomenology. Journal of Mental Science 100, 939-53.

Ackner, B. (1954b). Depersonalization: II. The clinical syndromes. Journal of Mental Science 100, 954-72.

Ackner, B., and Oldham, A. J. (1962). Insulin treatment of schizophrenia. A three year follow up of a controlled study. Lancet i, 504-6.

Ackner, B., Cooper, J. E., Gray, C. H., and Kelly, M. (1962). Acute porphyria, a neuro-psychiatric and biochemical study. Journal of Psychosomatic Research 6, 1-24.

Adam, K., Adamson, L., Brezinová, V., Hunter, W. M., and Oswald, I. (1976). Nitrazepam: lastingly effective but trouble on withdrawal. British Medical Journal i, 1558-60.

Adelstein, A. and Mardon, C. (1975). Suicide 1961–1974: an analysis of trends following the Suicide Act of 1961. Population Trends 2, 13–19.

Adelstein, A. and White, G. (1976). Alcoholism and mortality. Population Trends 6, 7-13.

Ader, R. (1976). Psychosomatic research in animals. In Modern trends in psychosomatic medicine (ed. O. W. Hill). Butterworths, London.

Adler, A. (1943). Neuropsychiatric complications in victims of Boston’s Coconut Grove disaster. Journal of the American Medical Association 123, 1098-11.