Как уже отмечалось, многие люди, совершившие самоубийство, обращались к своему врачу незадолго до смерти. Большинство из них страдали психическими расстройствами, а четыре пятых принимали назначенные им психотропные средства, хотя не всегда выбор препарата и дозы был оптимальным. Из этих данных следует, что существует насущная потребность усовершенствовать профессиональные навыки и мастерство врачей в выявлении больных с повышенным риском суицида и в планировании их лечения. С другой стороны, известно, что многих больных, страдающих депрессией, успешно лечат врачи общей практики. Поэтому было бы неправильно полагать, что решение рассматриваемой проблемы всецело зависит от повышения качества специальной подготовки врачей, хотя это могло бы внести свой вклад в улучшение ситуации.

Центры по предупреждению самоубийств

В США центры по предупреждению самоубийств, имеющие в своем составе врачей, организованы во многих городах; первый из них был создан в Лос-Анджелесе в 1958 году. Эффективность их работы оценить трудно. Miller et al. (1984) обнаружили, что в районах, где имелись такие центры, количество самоубийств среди молодых женщин уменьшилось, тогда как за пределами этих территорий тот же показатель неуклонно возрастал. Однако анализ результатов другого исследования, посвященного деятельности этих учреждений, не показал уменьшения количества самоубийств в обслуживаемых ими сообществах (Dew et al. 1987). Общие данные свидетельствуют о том, что многие контакты с центром (связь осуществлялась по телефону) оказались не связанными с самоубийством, а случаи, когда человек, обращаясь в центр, заявлял о суицидальных намерениях, на самом деле, по-видимому, не были сопряжены с серьезным риском. В свете этих фактов было высказано предложение о том, что представляется более целесообразным называть данные учреждения антикризисными центрами.

Организация «Самаритяне»

Эту организацию основал в Лондоне в 1953 году англиканский священник Чед Вара (Chad Varah). Тех, кто находится в состоянии отчаяния и безнадежности, убеждали звонить по широко рекламируемому номеру телефона. Предлагаемую помощь и поддержку оказывают добровольцы-непрофессионалы, прошедшие отбор и определенный курс специальной подготовки, в процессе которой у них вырабатывают умение сочувственно выслушать обратившегося к ним человека, не пытаясь при этом брать на себя задачи, входящие в компетенцию врача или социального работника.

По некоторым сведениям, среди лиц, обращающихся за помощью к «Самаритянам», в течение года после установления такого контакта отмечается больше самоубийств, чем в общей популяции (Barraclough, Shea 1970). Это свидетельствует о том, что организация действительно привлекает соответствующий контингент, но в свете приведенных данных возникают также сомнения в эффективности оказываемой ею помощи.

Для анализа этой проблемы Bagley (1968) сравнил количество самоубийств в 15 парах городов в Англии и Уэльсе. В каждой из таких пар один город обслуживался «Самаритянами», а другой — в основном подобный ему — не был ими охвачен. Оказалось, что в городах, где были отделения этой организации, регистрировалось меньше самоубийств. Однако эти данные не получили подтверждения в результате другого исследования, при проведении которого использовались аналогичные принципы, но обеспечивался более обоснованный подбор соответствующих пар городов (Jennings et al. 1978). Таким образом, эффективность работы «Самаритян», по-видимому, нельзя считать доказанной. Возможно, на данном этапе этот вопрос вообще не может быть окончательно разрешен ввиду сложности сопутствующих методологических проблем. Но как бы там ни было, независимо от того, удается ли активистам этого движения предотвращать самоубийства, они все же выполняют полезную функцию, заботясь о нуждах многих одиноких и отчаявшихся людей и стремясь удовлетворить их потребность в психологической поддержке и общении.

До 1950-х годов на различия между покончившими с собой и теми, кто выжил после явных суицидальных действий, почти не обращали внимания. Stengel (1952) определил эпидемиологические различия между этими двумя группами и предложил термины «самоубийство» (суицид) и «попытка самоубийства» (суицидальная попытка) для разграничения этих форм поведения. Он полагал, что суицидальные намерения были существенными в обеих группах; иными словами, выжившие после совершения суицидальных действий являются, по сути, самоубийцами, потерпевшими неудачу при попытке покончить с собой. Эти идеи получили дальнейшее развитие в имевшей большое значение монографии Stengel и Cook (1958).

В 1960-е годы было предложено не рассматривать более суицидальные намерения во второй группе как существенные, поскольку установлено, что большинство лиц, предпринявших (по терминологии Stengel) «попытку самоубийства», «совершали соответствующие действия, будучи уверенными в своей относительной безопасности, полностью отдавая себе отчет — даже в самый критический момент — в том, что должны выжить, несмотря на прием чрезмерной дозы лекарств, а значит, нужно быть в состоянии вовремя раскрыть необходимую информацию для обеспечения своего спасения» (Kessel, Grossman 1965). По этой причине Kessel предложил заменить термин «попытка самоубийства» терминами «умышленное самоотравление» и «умышленное самоповреждение», которые были выбраны с таким расчетом, чтобы они указывали на явно преднамеренный характер такого поведения и при этом не содержали утверждения о наличии в данном случае желания умереть. К концу 1960-х годов эти идеи получили широкое признание.

Kreitman и его коллеги ввели термин «парасуицид» для обозначения «не фатального действия, при котором индивидуум намеренно наносит себе повреждения или принимает лекарственное вещество в количестве, значительно превышающем прописанные врачом или общепринятые терапевтические дозы». (Kreitman 1977, с. 3). Таким образом, исключается вопрос о том, была ли смерть желаемым результатом. Хотя термин «парасуицид» довольно широко употребляется, некоторые врачи по-прежнему придерживаются терминов «самоотравление» и «самоповреждение». Morgan (1979) предложил термин «умышленное причинение себе вреда» для обозначения единого понятия, охватывающего и умышленное самоотравление, и умышленное самоповреждение. Выдвигалось возражение, что этот термин иногда неправильно употребляется, так как указанные действия не обязательно причиняют вред (даже если совершающий их знает, что вред может быть причинен). Фактически ни один термин не является вполне удовлетворительным. В этой главе предпочтение отдается термину «умышленное причинение себе вреда», а не «парасуицид».

Различие между самоубийством и умышленным причинением себе вреда не абсолютно; напротив, эти явления частично совпадают. Некоторые из тех, кто не имел намерения умереть, погибают, поскольку их организм не выдержал воздействия принятых в чрезмерной дозе лекарственных препаратов; случается также, что человек, который намеревался покончить с собой, вопреки своему желанию выживает. Более того, многие больные амбивалентны в момент совершения причиняющих вред действий и не отдают себе полного отчета в том, хотят ли они умереть или остаться в живых.

Следует помнить, что среди тех, кто намеренно причинил себе вред, частота самоубийств в последующие 12 месяцев примерно в 100 раз выше, чем в общей популяции, и уже поэтому (об остальных причинах речь пойдет далее) необходимо серьезно относиться к такому явлению, как умышленное самоповреждение.

Лекарства, применяемые при умышленном самоотравлении

В Соединенном Королевстве около 90 % направляемых в больницы общего профиля пациентов, умышленно причинивших себе вред, использовали для этой цели чрезмерную дозу лекарств, в большинстве случаев не представляющую серьезной угрозы для жизни. При этом чаще всего применяются анксиолитические препараты и неопиатные анальгетики, такие как салицилаты и парацетамол. В последние годы все больше употребляется парацетамол; это особенно опасно, так как он вызывает тяжелое поражение печени (Davidson, Eastham 1966) и может через определенное время привести к смерти больного, не намеревавшегося умирать. Ситуация усугубляется еще и тем, что к этому препарату часто прибегают более молодые индивидуумы, обычно не осознающие серьезности риска (Gazzard et al. 1976). Антидепрессанты используются примерно в 20 % случаев; в больших дозах они могут вызывать сердечную аритмию или судороги. В 1950-е годы для умышленного самоотравления обычно применялись барбитураты; в наши дни их употребление сократилось, так как врачи стали все реже назначать эти лекарства. Почти 50 % мужчин и 25 % женщин незадолго до акта умышленного самоотравления (в течение шести часов) употребляли алкоголь (Morgan et al. 1975).