Иногда на этом этапе или раньше используются эстрогены, чтобы несколько увеличить грудь и вызвать отложение жировой клетчатки в области боковых поверхностей таза и на бедрах. Незначительные побочные явления включают в себя тошноту и головокружение; однако возможны и более серьезные последствия — тромбоз и злокачественные опухоли грудных желез (Symmers 1968). Транссексуальным женщинам, которые хотят стать мужчинами, назначают метилтестостерон, но это грозит поражением печени.

Если после этих предварительных этапов психиатр приходит к выводу, что пациент является одним из тех немногих, кому может принести пользу оперативное вмешательство, то следует узнать мнение опытного хирурга-консультанта. Он примет окончательное решение о показаниях к хирургическому вмешательству и о типе операции, учитывая рекомендации психиатров. Давая подобные рекомендации, следует помнить, что данные исследований, посвященных результатам такого вмешательства, весьма неопределенны.

Сообщалось более чем о десятке катамнестических исследований, но лишь одно из них включало контрольную группу. В ходе этого исследования (Meyer, Reter 1979) пациенты, которым была сделана операция по изменению их пола, сравнивались с теми, кому отказали в такой операции, и поэтому в действительности эти две группы были несопоставимы. Не проводилось исследований, при которых сравнивали бы группы больных, отобранных в случайном порядке для хирургического и для консервативного лечения. Неконтролируемые исследования показали, что почти у 60 % пациентов после операции по изменению пола наблюдается улучшение. Однако в результате сравнительного исследования Meyer и Reter почти такой же процент улучшения отмечен в контрольной группе, т. е. среди неоперированных больных. Интерпретировать эти данные следует с осторожностью, так как катамнестическое наблюдение велось лишь примерно за 50 % этих больных, причем период наблюдения за оперированными пациентами был более длительным. Тем не менее показатели улучшения у неоперированных больных являются важным предостережением против некритического признания ценности хирургического лечения. Рекламе нескольких случаев успешного оперативного вмешательства не следует придавать чрезмерного значения. Обзор результатов исследований, в процессе которых изучался исход операций по изменению пола, можно найти у Abramowitz (1986); более подробная информация о лечении приводится Green, Money (1969) и Schapira et al. (1979).

Этот термин употребляется в МКБ-10 для описания людей, которые носят одежду противоположного пола, но не являются ни фетишистскими трансвеститами (стремящимися к достижению сексуального возбуждения), ни транссексуалами (желающими изменить свой пол и половую роль). Вместо этого они получают удовольствие, переодеваясь для того, чтобы на время ощутить свою принадлежность к противоположному полу.

Этот термин употребляется в DSM-IIIR для обозначения людей, прошедших период полового созревания и ощущающих — постоянно или периодически — дискомфорт либо чувство несоответствия своему истинному полу. Они постоянно или время от времени переодеваются в одежду, предназначенную для лиц противоположного пола (либо представляют себе, будто бы делают это), однако такие действия или фантазии не вызывают у них сексуального возбуждения; эти люди также не озабочены изменением своих первичных или вторичных половых признаков.

Родители чаще обращаются за советом к врачам по поводу женоподобного поведения у мальчиков, чем в связи с мужеподобным поведением у девочек (неясно, в самом ли деле такое поведение у девочек встречается реже или же оно более социально приемлемо). Женоподобные мальчики предпочитают игры, характерные для девочек, и получают удовольствие от ношения женской одежды. Исход в подобных случаях варьирует (Green, Money 1961); у некоторых из этих мальчиков в дальнейшем развиваются нормальные мужские интересы и деятельность, у других феминизированное поведение сохраняется и в подростковом периоде. Более подробная информация по данному вопросу приводится в работе Green (1974).

Такие преступления на сексуальной почве, как изнасилование, инцест и т. п., обсуждаются в гл. 22, посвященной судебной психиатрии.

Bancroft, J. (1983). Human sexuality and its problems. Churchill Livingstone, Edinburgh.

Elstein, М. (1980). Sexual medicine. Clinics in obstetrics and gynaecology, Vol. 7, No. 2. Saunders, London.

Ford, C.S. and Beach, F.A. (1952). Patterns of sexual behaviour. Methuen, London.

Hawton, K. (1985). Sex therapy; a practical guide. Oxford University Press, Oxford.

Kaplan, H.I. and Sadock, B.J. (eds.) (1985). Normal human sexuality and psychosexual disorders. In Comprehensive textbook of psychiatry (4th edn.), Vol. 1, Chapter 24. Williams and Wilkins, Baltimore.

Вопросы оказания психиатрической помощи людям пожилого возраста привлекли к себе особый интерес лишь в последние 30 лет. Такое смещение фокуса внимания в основном отражает постоянный рост доли пожилых людей в популяции. Если в начале века в Западной Европе лица старше 65 лет составляли только 5 % населения, то теперь этот показатель достиг почти 15 %, причем около трети данной группы составляют те, кому более 75 лет. Ожидается, что доля пожилых будет продолжать повышаться и в следующем столетии, в основном за счет возрастания численности людей старше 85 лет. В связи с тем, что распространенность психических расстройств, особенно деменции, с возрастом увеличивается, наблюдается непропорциональный рост потребности в психиатрической помощи пожилым людям. Люди в возрасте старше 65 лет теперь составляют половину всех больных, получающих долгосрочное психиатрическое лечение, и примерно одну пятую всех пациентов, впервые поступивших в психиатрические отделения.

Потребность в психогериатрической помощи будет продолжать расти в развитых странах. В развивающихся странах, где в настоящее время доля пожилых людей меньше, в ближайшем будущем также начнут возникать проблемы в связи с увеличением численности этой группы населения. Признавая, что рост численности пожилых людей означает, вероятно, и увеличение частоты случаев психических расстройств, не следует все же забывать, что большинство людей в пожилом возрасте, а нередко и в глубокой старости сохраняют хорошее психическое состояние.

Хотя психические расстройства пожилых имеют некоторые специфические черты, в общем они не отличаются существенно от наблюдаемых у более молодых людей. Именно нужды пожилых пациентов ставят их в особое положение по сравнению с другими психически больными. Разумеется, психогериатрическая практика требует особых психиатрических навыков. Поэтому данному предмету и посвящается отдельная глава.

Глава начинается с краткого описания нормального старения. Далее обсуждаются общие принципы оказания психогериатрической помощи, а затем вкратце рассматриваются различные психиатрические синдромы, встречающиеся у пожилых людей.

Стареющий мозг

Масса головного мозга человека уменьшается примерно на 5 % в промежутке между 30 и 70 годами, на 10 % — к 80 годам и на 20 % — к 90-летнему возрасту. Наряду с этими изменениями происходит увеличение желудочков и утолщение мозговых оболочек. Наблюдается некоторая потеря нервных клеток, но она незначительна и выборочна; более важно ухудшение качества нервных процессов. По мере старения все более распространенным явлением становятся сенильные бляшки; они присутствуют у 80 % здоровых людей в возрасте 70 лет и старше. Несколько реже встречаются нейрофибриллярные сплетения и грануловаскулярная дегенерация. Ишемические повреждения в головном мозге имеются примерно у половины нормальных людей старше 65 лет. Результаты биохимических исследований свидетельствуют о снижении активности некоторых нейротрансмиттерных систем и об изменениях в синтезе мозговых протеинов. К сожалению, значение многих из этих находок не раскрыто из-за сложностей, с которыми сопряжено изучение связи между посмертными гистологическими данными и функцией мозга при жизни (см.: Perry R., Perry Е. К. 1982).