В литературе (Wing, Furlong 1986) перечислены пять признаков тяжелого психического дефекта, при наличии которых особенно вероятно возникновение проблем, связанных с ведением больного:

1) риск причинения пациентом вреда себе и другим;

2) непредсказуемость поведения и склонность к рецидивам;

3) ослабление мотивации и снижение способности к самоконтролю или к выполнению социальных функций;

4) нарушение способности к адекватной самооценке и объективному осознанию своего психического состояния (отсутствие инсайта);

5) поведение, которое может вызвать неодобрение общества, или социально неприемлемое поведение.

Среди наиболее тяжелых хронически инвалидизированных больных довольно многочисленную группу составляют лица, нуждающиеся в постоянной опеке и защите либо в убежище, которое должно предоставить общество. В каждом конкретном случае решают индивидуально, станет ли таким пристанищем больница, специальный интернат либо будет избран какой-то иной приемлемый альтернативный вариант. Жизнь в условиях подобных учреждений, как правило, больше устраивает этих больных, у них реже наблюдается беспокойное поведение. Аналогичные группы серьезно инвалидизированных больных выделены в Англии (Wing, Furlong 1986; Wing 1986), США (Bachrach 1986) и других странах (Häfner 1987а).

Основными источниками соответствующих сведений в Британии служат больничная статистика и результаты эпидемиологических исследований. Больничная статистика показывает, что продолжающееся снижение численности стационарных больных происходит преимущественно за счет сокращения количества пациентов, находящихся в больнице свыше пяти лет, тогда как число тех, кто остается там менее года (краткосрочная госпитализация) и от одного года до пяти лет (умеренно длительное пребывание в стационаре), относительно стабильно. Другими словами, несмотря на то, что политика приема и выписки больных направлена на предотвращение долгосрочной госпитализации (см.: Wing 1982, 1986), все же продолжается поступление «новых» длительно пребывающих в стационаре пациентов (речь идет о недавно госпитализированных больных, остающихся в клинике на срок более года).

Проблемы и потребности «новых долгосрочных» пациентов стационара выявляются на основании информации, полученной в результате исследований, при опросе самих больных, их родственников и других заботящихся о них лиц.

В 15 больницах, выбранных в каждом из округов здравоохранения Англии и Уэльса методом рандомизации (слепого отбора), было изучено в общей сложности 400 пациентов в возрасте до 65 лет, которые провели в стационаре от одного года до трех лет (Mann, Cree 1976). Почти половину из них составляли больные хронической шизофренией. Практически все в обследованной группе были тяжело инвалидизированы. Почти треть из них, согласно вынесенному заключению, нуждались в дальнейшем стационарном уходе, а половине из этого количества он, вероятно, будет необходим постоянно. Данные других исследований, в том числе посвященных изучению семей (Creer, Wing 1975) и одиноких бездомных людей (Leach, Wing 1980), показывают, что и тем больным с хроническими психическими расстройствами, которые в настоящее время живут в обществе, принесли бы пользу длительное лечение и надлежащий уход.

Более старые психиатрические больницы построены во времена, когда их назначение заключалось в том, чтобы предоставить душевнобольным долгосрочное убежище, тогда как задача возвратить их в общество даже не ставилась. Все медицинские службы были сконцентрированы в одном месте, расположенном, как правило, в отдалении от населенных пунктов. Разумеется, у этих крупных психиатрических лечебниц старого типа были значительные недостатки, во многом обусловленные их размерами и изоляцией. Goffman (1961) утверждает, что американские государственные больницы в 50-е годы были «тоталитарными институтами», подобно другим сегрегативным, изолированным от повседневной жизни сообществам, таким как сиротские приюты и тюрьмы. Описывая такие учреждения, он охарактеризовал господствовавший в них режим как обезличивающий, негибкий и авторитарный. Английские психиатрические больницы даже тогда в некоторых отношениях отличались от описанных Goffman. Тем не менее Wing и Brown (1970) на основании результатов проведенного ими обследования трех английских психиатрических больниц пришли к выводу, что для них типична «клиническая и социальная бедность». Большинство современных психиатрических больниц отличается от прежних меньшей численностью больных, значительно сокращенными сроками пребывания пациентов в стационаре и, наконец, более активным и индивидуально спланированным лечением, проводимым в более стимулирующем окружении.

Сокращение количества стационарных больных началось в 50-е годы в Англии; чуть позже к ней присоединились некоторые другие страны, причем особенно быстро развивался этот процесс в США. Хотя и не везде численность стационарных пациентов снизилась столь же резко (например, в Ирландии, Финляндии и Швеции этого не произошло), почти все развитые страны существенно сократили количество мест в стационарах или планируют сделать это в ближайшем будущем. Противоположная тенденция прослеживается лишь в Японии, где за последние 30 лет наблюдался рост количества психиатрических коек на душу населения от очень низкого уровня до показателя, превышающего зафиксированный в Англии и Уэльсе (Häfner 1987а).

Помощь при острых заболеваниях

Благодаря современным методам оказания помощи по месту жительства, как уже отмечалось, в значительной мере устраняется потребность в стационарном лечении. Однако больных с острыми состояниями даже при наличии хорошо налаженной медицинской службы этого типа предпочтительно госпитализировать, что продиктовано вескими причинами. Так, при помещении в больницу достигаются следующие преимущества (Leff 1986):

1) удаление больного из обстановки, в которой он постоянно подвергался стрессам;

2) ограничение круга общения контактами с квалифицированным персоналом;

3) предоставление убежища от негативной реакции общества;

4) контроль за приемом лекарств;

5) защита от самоповреждения;

6) сдерживание агрессии;

7) предоставление возможности заниматься соответствующей состоянию деятельностью;

8) предоставление временного жилища.

В больничных отделениях, предоставляющих лечение и уход больным с острыми состояниями, должно обеспечиваться по возможности оптимальное соотношение между уважением к потребности каждого больного в уединении и необходимостью наблюдения за ним со стороны персонала. В связи с этим предъявляются определенные требования к архитектуре и планировке зданий. В частности, еще при проектировании следует предусматривать небольшие палаты усиленного наблюдения для беспокойных больных, помещения, где пациенты могут уединяться, и соответствующие зоны, где они могут общаться с другими людьми. Должны быть созданы условия для трудотерапии, практики в домашней работе, а также для отдыха. Кроме того, желательно, чтобы за таким отделением был закреплен участок территории вне здания больницы.

В последнее время в Англии (Goldberg 1986), США (Schulberg 1984) и во многих других странах (Häfner 1987b) все более широко практикуется лечение острых психических заболеваний в больницах общего профиля. Преимущества психиатрических отделений в больницах общего профиля заключаются в том, что они, как правило, размещены в современных зданиях, расположенных поблизости от районов обслуживания; к тому же над ними не тяготеет «клеймо психиатрической лечебницы». Положительным моментом является и предоставляемая при этом персоналу возможность общения с коллегами, специализирующимися в других отраслях медицины. Однако нужно отметить и определенные неудобства; так, в больнице, ориентированной в первую очередь на нужды терапевтических и хирургических больных, администрация психиатрического отделения нередко сталкивается с существенными трудностями при организации адекватной трудовой реабилитации; сложно бывает и создать в этих условиях неформальную обстановку, необходимую психически больным. Возможно, подобные проблемы удастся разрешить, разместив психиатрическое отделение в особом блоке (отдельном корпусе) на территории больницы общего профиля.