Зрительные галлюцинации встречаются реже, обычно вместе с галлюцинациями других видов. Некоторые больные сообщают об осязательных, обонятельных, вкусовых и соматических галлюцинациях, нередко давая им бредовую интерпретацию (например, галлюцинаторные ощущения в нижней части живота объясняют нежелательной сексуальной интерференцией преследователя).

Весьма характерен для рассматриваемого синдрома бред. Первичный бред (см.) наблюдается нечасто, и его трудно идентифицировать с уверенностью. Бред может возникать на фоне так называемого первичного бредового настроения — Wahnstimmung (см.). Бред преследования представляет собой обычное явление, однако он неспецифичен для шизофрении. Менее распространенными, но более ценными для диагностики являются бред отношения и воздействия, а также бред в отношении владения собственными мыслями. При последнем типе бреда больной убежден в том, что мысли либо внедряются в его мозг извне, либо изымаются оттуда какой-то внешней силой, либо «транслируются» другим людям (см.). Эти важные симптомы рассматриваются далее.

При острой шизофрении ориентировка нормальна. Часто у больного снижается внимание и ухудшается концентрация, что может привести к очевидным трудностям при запоминании, хотя память не нарушена. В отдельных случаях наблюдается так называемая бредовая память (см.).

Адекватная самооценка обычно отсутствует. Большинство больных не признают, что их переживания являются следствием заболевания, но, как правило, объясняют их злонамеренными действиями других людей. Такая неспособность объективно оценить свое состояние часто сопровождается нежеланием пройти лечение.

У конкретного больного шизофренией, разумеется, необязательно присутствуют все эти симптомы. Клиническая картина, как описывается далее в этой главе, непостоянна. На данном этапе рекомендуем читателю обратиться к табл. 9.1, где перечисляются наиболее распространенные (по данным, полученным в результате широкомасштабного исследования) симптомы.

В отличие от острого синдрома с его «позитивными» (продуктивными) симптомами хронический синдром характеризуется нарушением мышления и «негативными» симптомами — пониженной активностью, отсутствием побуждений, социальной отгороженностью и эмоциональной апатией.

Приведем краткий пример. Мужчина средних лет живет в приюте и работает там в мастерской. Большую часть времени он проводит в одиночестве. Постоянно ходит непричесанным, небритым; приводит себя в порядок только по настоянию других людей. Его поведение на людях кажется странным и неестественным. Речь замедленная, а по содержанию — туманная и несвязная. Он почти не проявляет признаков эмоций. На протяжении нескольких лет такая клиническая картина видоизменялась лишь в незначительной степени, за исключением кратких периодов обострения симптомов, что обычно было связано с какими-то неурядицами, изредка возникающими в размеренной жизни приюта.

Это описание иллюстрирует ряд негативных признаков, характерных для так называемого состояния шизофренического дефекта. Наиболее заметной чертой является ослабление воли, т. е. отсутствие побуждений и инициативы. Предоставленный самому себе, больной может пребывать в бездействии на протяжении долгого времени или же заниматься бесцельной и повторяющейся деятельностью. Он уходит от контактов в обществе, а его поведение нередко настолько ухудшается, что это приводит в замешательство окружающих. Некоторые больные до такой степени не заботятся о себе, что даже не контролируют свои физиологические отправления.

При шизофрении наблюдается ряд двигательных нарушений, но большинство из них встречаются нечасто. Они будут рассмотрены здесь, так как это единственные симптомы шизофрении, не описанные в гл. 1.

Расстройства двигательной активности часто называют кататоническими. В прошлом признавалось существование отдельного кататонического синдрома, но в настоящее время симптомы кататонии чаще проявляются по отдельности, а не как особый синдром. Наиболее яркие кататонические симптомы — ступор и возбуждение. Больной, находящийся в ступоре, неподвижен, мутичен и не реагирует на окружающее, хотя и находится в полном сознании. Ступор может перейти (иногда быстро) в состояние неконтролируемой двигательной активности и возбуждения.

Иногда у больных шизофренией наблюдается нарушение мышечного тонуса, которое называется восковой гибкостью (или flexibilitas cerea); кроме того, используют термин каталепсия (применяемый также для описания подобных явлений у лиц, находящихся в состоянии гипноза). Больной позволяет придать себе неудобную позу, которую он затем длительное время сохраняет, явно не испытывая особых неудобств, тогда как большинству здоровых людей вряд ли удалось бы выдержать так долго, не ощущая при этом сильного дискомфорта. Некоторые больные сами принимают странные и неудобные позы и надолго застывают в таком положении. Иногда эти позы обладают явным символическим значением (например, распятие на кресте). Порой больной подолгу лежит с головой, слегка приподнятой над подушкой (так называемая психологическая подушка[19]). Если бы здоровый человек попытался сделать то же самое, он испытал бы крайний дискомфорт.

Нарушения движения, встречающиеся при шизофрении, весьма разнообразны (см.: Manschreck et al. 1982).

Стереотипия — это повторяющееся (более сложное, чем тик) движение, не имеющее какой-либо цели. Оно может повторяться в регулярной последовательности (например, раскачивание взад и вперед или вращение туловища).

Такое нарушение, как манерность, выражается в совершении нормальных целенаправленных движений, которые, казалось бы, должны иметь какое-то социальное значение, но при этом выглядят странными, неестественными и не соответствуют ситуации; это может быть, например, повторяющееся движение руки, напоминающее воинское приветствие. Часто бывает трудно определить, является ли то или иное анормальное движение стереотипией или маннеризмом, но разграничение это диагностического значения не имеет.

Амбитендентность — это особая форма амбивалентности, при которой больной, начав какое-то движение, прерывает его, не завершив, и начинает противоположное; например, протягивает руку, чтобы взять предмет, и отдергивает ее, не взяв его. Mitgehen — движение конечностью в ответ на слабое надавливание на нее, несмотря на предупреждение о том, что не следует поддаваться этому воздействию (этот последний момент имеет важное значение). Mitgehen часто ассоциируется с форсированным хватанием, причем больной вновь и вновь (вопреки указаниям) непроизвольно хватается за протянутую руку врача. При автоматической подчиняемости больной покорно выполняет все команды, хотя с самого начала был предупрежден, что не должен им подчиняться. Эти расстройства более подробно описаны Hamilton (1984).