Многие больные и члены их семей отмечают положительное воздействие групп самопомощи.
Термин «булимия» употребляют по отношению к приступам неконтролируемого чрезмерного потребления пищи, иногда называемым также «кутежами». Как уже упоминалось, в некоторых случаях подобные явления наблюдаются как симптом при нервной анорексии. Хотя синдром нервной булимии был описан Russell (1979) как «злокачественный вариант» нервной анорексии, тем не менее известно, что он может возникать и без предшествующей нервной анорексии. Данный синдром включает в себя два основных компонента. Это, во-первых, непреодолимая тяга к перееданию; во-вторых, намеренно вызываемая больными рвота (иногда в сочетании со злоупотреблением слабительными) с целью воспрепятствовать увеличению массы тела. Больные с нервной булимией обычно имеют нормальный вес. Данным заболеванием страдают в основном женщины; при этом менструальный цикл у многих из них не нарушен.
Критерии, которыми согласно DSM-IIIR следует руководствоваться при постановке диагноза нервной булимии, приведены в табл. 12.7.
Таблица 12.7. Критерии для диагностики нервной булимии согласно DSM-IIIR
1. Повторяющиеся приступы обжорства (быстрое поглощение большого количества пищи в течение ограниченного промежутка времени).
2. Во время приступа обжорства присутствует ощущение потери способности контролировать пищевое поведение.
3. Стремясь предотвратить увеличение массы тела, больной либо регулярно вызывает у себя рвоту, употребляет слабительные, соблюдает строгую диету или пост, либо занимается интенсивными физическими упражнениями.
4. В среднем у больного бывает не менее двух приступов («кутежей») в неделю по крайней мере в течение трех месяцев.
5. У больного наблюдается стойкая чрезмерная обеспокоенность по поводу формы и массы тела.
У страдающих нервной булимией присутствуют сверхценные идеи, касающиеся формы и массы тела, в чем они напоминают больных нервной анорексией; вместе с тем у них совершенно утрачен контроль над приемом пищи. Приступы булимии могут провоцироваться стрессом или нарушением установленных самим же больным принципов и норм питания; иногда они бывают запланированными. Во время этих приступов потребляется огромное количество пищи: например, больной, уединившись, в один присест с жадностью поглощает буханку хлеба, полную банку варенья, торт и бисквиты. Вначале такой «кутеж» снимает напряжение, но вскоре чувство облегчения сменяется сознанием вины и отвращением. Затем больной вызывает рвоту; поначалу ему приходится для этого раздражать заднюю стенку глотки, вложив в рот пальцы, но в дальнейшем необходимость в этом отпадает, поскольку тот же эффект он может получить произвольно. В некоторых случаях ежедневно происходит несколько приступов булимии с последующей рвотой.
Депрессивные симптомы при нервной булимии встречаются чаще, чем при нервной анорексии; вероятно, они вторичны по отношению к расстройству приема пищи. Некоторые больные страдают депрессивным расстройством, требующим применения антидепрессантов. (См.: Fairburn, Hope 1988 — обзор, посвященный нервной булимии.)
Соматические последствия
Повторяющаяся рвота влечет за собой ряд осложнений. Особенно серьезно снижение в организме количества калия, приводящее к слабости, сердечной аритмии и поражению почек. Могут также возникать инфекции в мочевыделительной системе, тетания и эпилептические припадки. Поверхность зубов имеет характерную изрытость, вызванную воздействием соляной кислоты при контакте с желудочным содержимым.
Эпидемиология
Распространенность нервной булимии не установлена; чаще всего она встречается у молодых женщин, причем может охватывать до 10 % этой возрастной группы. Результаты опросов свидетельствуют о том, что и женщины, не страдающие булимией, также иногда прибегают к искусственно вызываемой рвоте как приему контроля над массой тела (Cooper, Fairburn 1983). Нервная булимия наблюдается только в развитых странах.
Прогноз
Прогноз заболевания неясен, так как долгосрочных исследований не проводилось. Вероятнее всего, более или менее выраженные аномальные привычки, связанные с приемом пищи, будут сохраняться на протяжении многих лет.
Ведение пациентов с нервной булимией
Методика оценки состояния больного нервной булимией подобна описанной в разделе, посвященном нервной анорексии, однако в данном случае задача существенно облегчается, поскольку с пациентом, как правило, нетрудно установить хорошие рабочие взаимоотношения. Необходимо оценить соматическое состояние больного, а также выявить признаки депрессивного расстройства (если оно имеется), при котором может оказать благоприятное воздействие терапия антидепрессантами. Лечение обычно проводится амбулаторно; госпитализация показана только при наличии тяжелой депрессивной симптоматики или серьезных соматических осложнений, а также в случаях, когда амбулаторное лечение не дает эффекта.
Наиболее всесторонне изучена такая форма психологического лечения нервной булимии, как когнитивно-поведенческая терапия, в процессе которой ставится задача сделать самого больного ответственным за контроль над своим питанием. Больные посещают клинику амбулаторно по нескольку раз в неделю, ведут записи, фиксируя потребляемую ими пищу и регистрируя приступы рвоты. При этом они стараются выявить внешние стимулы или эмоциональные изменения, обычно предшествующие возникновению тяги к перееданию, с тем чтобы в дальнейшем исключить эти факторы или избегать их.
Лечение антидепрессантами следует применять только при наличии явного депрессивного расстройства. (См.: Fairburn 1987 — обзор по вопросам лечения нервной булимии; Fairburn, Hope 1988 — общий обзор, посвященный нервной булимии.)
В соответствии с общепринятой традицией ожирение диагностируется в случаях, когда масса тела превышает нормальную на 20 %. Если такое превышение составляет более чем 30 %, то существенно повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
В развитии ожирения, по всей вероятности, главную роль играет сочетание конституциональных и социальных факторов, способствующих перееданию. Психологические причины в большинстве случаев не кажутся особенно важными, но к психиатрам иногда обращаются с просьбой обследовать страдающих ожирением пациентов, если создается впечатление, что в данном случае переедание определяется эмоциональными факторами. У тучных людей нередко снижена самооценка, многие из них неуверенно чувствуют себя в обществе; в остальном у индивидов с избыточной массой тела обычно выявляется не больше психологических отклонений, чем среди населения в целом, хотя у некоторых имеются серьезные психические нарушения. Мало известно о психологических аспектах ожирения в младенчестве или в детстве (см.: Woolston 1987 — обзор).
Лечение
Пациенту с легкой степенью ожирения, как правило, достаточно дать рекомендации в отношении диеты; в какой-либо иной помощи нет необходимости. При средней степени ожирения требуется более тщательное наблюдение (см.: Wadden, Stunkard 1985). Важно иметь в виду, что многие тучные люди едят в общем-то не больше других и что ставить задачу добиться «идеальной» массы тела — нереалистично и даже неразумно. Долгосрочные результаты всех видов лечения, основанных исключительно на снижении энергоценности рациона, разочаровывают — независимо от того, проводилось ли оно под наблюдением врача или без медицинского контроля (Stunkard, McClaren-Hume 1959). Питание может быть связано с аффективными симптомами (Smoller et al. 1987). Действуют (под руководством врачей или на основе самопомощи) специальные группы, объединяющие тех, кому необходимо похудеть; проводимые в них лечебные мероприятия приносят кратковременное улучшение, но не обеспечивают стойкого, долговременного эффекта. То же относится и к лекарственным средствам, подавляющим аппетит (см.: Stunkard 1984).
