Рассмотрим теперь некоторые аспекты деятельности соответствующих служб.
Первичная помощь
В Соединенном Королевстве врачи общей практики вместе с сиделками и медсестрами берут на себя решение большинства проблем престарелых психически больных, не направляя их к специалистам. Однако, как уже упоминалось, эти врачи далеко не все психические нарушения у пожилых людей выявляют на ранней стадии (Williamson et al. 1964), а также не всегда обеспечивают адекватное долгосрочное медицинское наблюдение. В обзоре (Royal College of Physicians 1981), посвященном анализу этих проблем, было высказано предположение, что они отчасти обусловлены, во-первых, недостаточным осознанием медработниками значения психических болезней у пожилых людей, а во-вторых — создавшимся положением, при котором «стиль работы» соответствующих служб нередко диктуется самим пациентом. Необходимо также улучшить сотрудничество между врачами общей практики и работниками психогериатрических служб. Несмотря на перечисленные проблемы, врачи общей практики и их бригады — наиболее важная группа, обслуживающая пожилых людей в Соединенном Королевстве.
Больничная помощь
Политика Министерства здравоохранения и социального обеспечения направлена на проведение диагностического обследования в районных больницах общего профиля и на обеспечение долгосрочного лечения и ухода в больницах непосредственно на местах. Тем не менее многих пожилых психически больных все еще лечат в отделениях психиатрических больниц. Однако качество предоставляемой помощи гораздо важнее, чем тип учреждения, в котором она оказывается. Основные требования — уважение к частной жизни пациентов, в том числе создание условий для уединения и возможность пользоваться личными вещами, наряду с проведением профессиональной и социальной терапии. При соблюдении этих критериев долгосрочное больничное лечение и уход могут быть наилучшей формой помощи для полностью инвалидизированных больных.
Психогериатрические диагностические отделения
На основании результатов исследования, проведенного в Белфасте, Kidd (1962) пришел к заключению, что широко распространенное «неправильное распределение» больных между гериатрическими и психиатрическими медицинскими учреждениями приводит к неадекватному лечению, слишком длительному пребыванию в больнице и к смертности, которой можно было бы избежать. При дальнейших исследованиях эти выводы не подтвердились. Так, Copeland et al. (1975) обнаружили, что 64 % пациентов, госпитализированных в гериатрическую клинику, психически больны, но лишь 12 %, как выяснилось, были помещены туда ошибочно, причем это, судя по всему, не сказалось отрицательно на исходе их болезни. По-видимому, многих больных можно одинаково успешно лечить в больнице любого из двух названных профилей. И все же хотя первоначальные данные о последствиях «неправильного распределения» не подтвердились, они вызвали определенное беспокойство. Следствием этого стала официальная политика, направленная на создание совместных психогериатрических отделений. Если гериатры и психиатры сотрудничают в процессе оценки состояния больного и при постановке диагноза до помещения пациента в больницу, то особой необходимости в подобных отделениях нет. Тем не менее наличие психогериатрических коек в больницах общего профиля дает некоторые другие преимущества.
Дневная и амбулаторная помощь
В 1950-х годах начали проводить дневное лечение в гериатрических больницах. Несколькими годами позже были открыты первые дневные психиатрические стационары для пожилых людей. Подобные учреждения должны проводить полное диагностическое обследование, предоставлять как краткосрочное, так и долгосрочное лечение больным с функциональными и органическими нарушениями, оказывая в то же время необходимую поддержку их родственникам. Реализация этой программы во многом зависит от адекватных транспортных возможностей.
В Соединенном Королевстве дневная помощь, обеспечиваемая местными властями, включает в себя организацию дневных центров и клубов, которые могут помочь больным, страдающим тяжелой деменцией, но не нуждающимся в общемедицинском лечении или в постоянном медсестринском уходе.
Амбулаторные клиники, располагающие большими возможностями при оказании помощи более молодым больным, играют меньшую роль в медицинском обслуживании пожилых людей, для которых особенно важно проведение диагностического обследования и лечения на дому. В то же время такие клиники удобны для оценки состояния более молодых мобильных больных и для дальнейшего врачебного наблюдения за ними. Если же амбулаторное учреждение укомплектовано совместно работающими врачами-гериатрами и психогериатрами, это дает значительные преимущества при обеспечении помощи пожилым.
Обеспечение соответствующим прибежищем
В Великобритании согласно части III Закона о государственной помощи от 1948 года местные власти несут ответственность за обеспечение пожилых людей соответствующим их состоянию жильем, в том числе местами в домах престарелых, специализированных интернатах и др. На момент принятия этого закона 1948 года имеющиеся в стране заведения такого рода были, как правило, крупными; поступающие туда как бы вливались в некую обезличенную массу (см.: Townsend 1962). С тех пор размеры подобных учреждений уменьшились, хотя все еще имеются трудности в обеспечении приемлемых условий, при которых их обитатели имели бы возможность реализовать свое право на частную жизнь и уединение, но в то же время поощрялись бы их независимость и активное участие в деятельности за пределами учреждения. В некоторых домах престарелых не гарантируется постоянное сохранение места за человеком, и тот, кому пришлось лечь в больницу, после выписки из клиники может оказаться на улице.
Средний возраст проживающих в домах престарелых и других аналогичных заведениях постоянно растет. Обитатели этих учреждений в большей степени инвалидизированы (как физически, так и психически), чем первоначально предполагалось; примерно у трети из них наблюдаются серьезные нарушения памяти и дезориентировка. Высказывалось мнение, что для лечения тяжелобольных и ухода за ними целесообразно выделить специализированные учреждения. Однако, как указывает Meacher (1972), такая сегрегация может иметь негативные последствия, и теперь стало общепризнанным, что дома и интернаты для престарелых должны принимать также некоторое количество более серьезно больных пожилых людей. Для того чтобы этот подход привел к успеху, необходимо тесное рабочее сотрудничество между персоналом интерната и службами первичной и специализированной медицинской помощи. Когда были созданы специализированные интернаты, туда нередко охотнее направляли «трудных», «неудобных» пациентов, чем тех, кому пребывание в этих учреждениях принесло бы наибольшую пользу (см.: Wilkin et al. 1982). В Соединенном Королевстве пожилые люди, которым наряду с пристанищем необходимы постоянное долгосрочное медицинское наблюдение и уход, обеспечиваются таким обслуживанием главным образом в домах престарелых и других заведениях, находящихся под опекой частных организаций здравоохранения или добровольных обществ.
Существует потребность в строительстве специально предназначенных для престарелых людей жилых комплексов — удобно расположенных, легко эксплуатируемых и управляемых. В идеале старые люди, если они вследствие прогрессирующей инвалидизации начинают с годами нуждаться в большей заботе, должны иметь возможность перейти в специализированное заведение другого типа (где уход, медицинское и бытовое обслуживание обеспечиваются в большем объеме), не теряя при этом своей независимости и не покидая знакомых мест. Во многих районах Соединенного Королевства все еще нет достаточного количества домов престарелых и других подобных заведений разного типа, предоставляющих своим обитателям значительную независимость. Во многих странах Европы и Америки, а также в Австралии обеспечение такого рода поставлено лучше (см.: Grundy 1987).
В других странах приняты различные системы обеспечения пожилых людей жильем в зависимости от их состояния. Gurland et al. (1979) сравнили две отобранные в случайном порядке группы лиц, проживающих в специальных заведениях для престарелых в Нью-Йорке и в Лондоне. В обоих городах местами в подобных учреждениях обеспечивается около 4 % населения, относящегося к старшим возрастным группам. Однако в Нью-Йорке 60 % таких мест предоставляются в больших домах престарелых, укомплектованных штатом медсестер, в то время как в Лондоне две трети мест расположены в маленьких жилых домах, штат которых состоит из директора и обслуживающего персонала. В результате многие пожилые люди со сходными проблемами получают в этих двух городах различные формы помощи. По сравнению с Великобританией в Скандинавских странах на душу населения приходится значительно большее количество больничных коек, предназначенных для пожилых пациентов; кроме того, имеется также больше мест в разнообразных интернатах и других учреждениях, где созданы надлежащие условия, предоставляющие возможности для реализации права на частную жизнь и уединение, а также свободу выбора.
