При назначении лекарства необходимо определить его дозу, интервал между приемами доз и примерную длительность лечения. Дозы обычно применяемых лекарств будут приведены далее в этой главе. Дозы других лекарств можно найти в изданиях British national formulary или в иных соответствующих справочниках. В пределах диапазона терапевтических доз конкретная индивидуальная доза лекарства должна быть установлена с учетом тяжести симптомов, возраста и веса больного, а также других факторов, которые могут повлиять на метаболизм лекарства (например, других применяемых лекарств, болезни почек и др.).
Затем необходимо установить интервал между приемами лекарства. Психотропные средства часто применяются три раза в день, несмотря на то, что длительность их действия позволяет ограничиться двумя приемами без нежелательного снижения концентрации лекарства в крови в период между ними. Чем реже назначен прием лекарства, тем точнее амбулаторные больные будут выполнять назначение. В больнице же менее частое применение лекарств позволяет ухаживающему персоналу больше внимания уделять психологическим факторам лечения. Некоторые препараты, такие как анксиолитики, необходимы для немедленного эффекта в большей степени, чем для длительного действия. Поэтому их не следует давать через регулярные интервалы: целесообразно прибегать к ним лишь тогда, когда обычно у больного возникает ухудшение и ожидается наибольшая выраженность симптомов. Длительность лечения зависит от болезни, которую лечат; эти вопросы рассматривались в главах, посвященных клиническим синдромам.
Прежде чем впервые назначить больному лекарство, врач должен провести с ним беседу, разъяснив, какие эффекты могут возникнуть при первом приеме лекарства, например сонливость или сухость во рту, а также сообщить, сколько времени пройдет до появления терапевтических результатов и каковы будут их первые проявления (в частности, улучшение сна после начала применения трициклического антидепрессанта). Врач обязан перечислить сопутствующие лечению серьезные побочные эффекты, о которых больной должен немедленно сообщить ему (например, появление тремора после приема лития). Наконец, нужно указать, Как долго больному следует принимать назначенное лекарство. Для некоторых препаратов, таких как анксиолитики, эта информация должна предостеречь больного от слишком длительного применения лекарства. В других случаях, когда, например, применяются антидепрессанты, необходимо предостеречь больного от преждевременного прекращения приема лекарства.
Многие больные не принимают назначенные им лекарства. Проблема усложняется при лечении амбулаторных больных, но и в больницах некоторые пациенты находят способы не принимать лекарства, которые им выдает медперсонал.
Пациент, соглашаясь на прием того или иного лекарства, должен быть уверен в необходимости его употребления, освободиться от необоснованных опасений относительно вредности этого лекарства, а также знать, как его принимать. Каждое из этих условий нелегко выполнить при лечении психически больных. Так, многие больные шизофренией и тяжелой депрессией часто не признают себя больными, требующими лечения, а другие просто не желают вылечиться. Пациенты с бредовыми идеями могут не доверять врачу, а ипохондрические больные боятся побочных эффектов. Тревожные больные часто забывают прописанную дозу и частоту приема лекарств. Поэтому неудивительно, что многие психически больные не принимают лекарств так, как они им назначены. Важно, чтобы клиницист не упускал из виду эту проблему. Время, затраченное на разъяснение больному ошибочности его опасений, — это рационально использованное время, способствующее укреплению контакта врача с больным. (Подробный обзор по вопросу о согласии больного на лечение см. у Haynes et al. (1979).)
В последние 30 лет было создано много безопасных и эффективных препаратов для лечения психических заболеваний. К сожалению, их бесспорная эффективность при лечении тяжелых форм заболеваний привела к ненужному их назначению в легких случаях, когда выздоровление возможно и без применения медикаментов. Эти лекарства, как безопасные, назначают на длительное время вместо того, чтобы ограничиться более разумным кратковременным их применением. Эти проблемы в основном касаются использования лекарственных средств для лечения бессонницы, тревоги и депрессивного настроения. Все три симптома являются важным компонентом психических заболеваний, но в своих наиболее легких проявлениях они встречаются также в повседневной жизни практически здорового человека. Насколько распространенной практикой стало применение анксиолитических и антидепрессивных лекарств, установлено при учете всех назначений, сделанных в общей практике при лечении 40 тыс. пациентов (Skegg et al. 1977). Было обнаружено, что психотропные средства назначались значительно чаще, чем любые другие лекарства. Среди пациентов, зарегистрированных в соматическом отделении, почти 10 процентам мужчин и более чем 20 процентам женщин в течение года хотя бы один раз назначался психотропный препарат. Среди женщин в возрасте 45–49 лет не менее одной трети получали такое назначение.
Отметим, что, с одной стороны, тревожит излишнее употребление психотропных препаратов из-за непомерно широкого их назначения, а с другой — не меньшее беспокойство вызывает тот факт, что очень много назначаемых препаратов больные не принимают. Nicholson (1967) в течение шести дней собирал неиспользованные лекарства от 500 больных по месту их проживания. Он обнаружил 36 тыс. таблеток, в том числе около 5 тыс. успокаивающих средств и транквилизаторов, свыше 2 тыс. — снотворных и 750 таблеток антидепрессантов. Неиспользованные лекарства — угроза для детей и потенциальный источник для отравления как самого больного, так и других людей. Ввиду этого пациентам не следует давать больше лекарств, чем им требуется, и необходимо выяснять, использованы ли уже имеющиеся препараты, прежде чем выписывать новые.
Дети редко нуждаются в назначении лекарств по поводу психических нарушений. Если все же они в этом нуждаются, соответствующие дозы должны устанавливаться после ознакомления с новейшими рекомендациями современных справочных изданий (например, British national formulary). Лечение пожилых пациентов, которые нередко весьма чувствительны к побочным реакциям и у которых могут быть нарушения функций почек и печени, важно начинать с малых доз.
Особые проблемы возникают при назначении психотропных лекарств беременным ввиду риска тератогенеза. Этот риск, далеко не одинаковый для различных лекарственных препаратов, будет обсужден далее при описании действия лекарств. Здесь дадим только некоторые общие рекомендации. Анксиолитические и седативные препараты редко необходимы в начале беременности, обычно достаточно ограничиться психологическими методами лечения. Если же применение лекарств необходимо, следует учесть, что бензодиазепины, как установлено, не обладают тератогенным действием. Если необходимо употребление антидепрессантов, очевидно, лучше назначать давно применяемые препараты, такие как имипрамин и амитриптилин, которые, как установлено, также не обладают тератогенным действием. Никогда не следует применять лекарств, даже если они и признаны безопасными, которые только недавно введены в употребление. Очень редко имеет смысл назначать нейролептики в начале беременности. Но если пациентка их уже употребляет, необходимо сопоставить риск рецидива заболевания в случае, если препарат будет отменен, с риском его тератогенного действия и принять ответственное, взвешенное решение. В настоящее время нет данных о том, что эти лекарства повреждают плод, но, как уже отмечалось, степень неопределенности возрастает с назначением более новых лекарств и падает, когда применяются давно проверенные препараты. Поэтому разумно по возможности избегать употребления этих лекарств в первую треть беременности (Edlung, Craig 1984). Не следует начинать лечение карбонатом лития на ранних сроках беременности, но некоторые пациентки беременеют в период, когда они уже принимают это лекарство. Имеются данные о том, что употребление лития ведет к повреждениям плода, особенно поражая сердце (см.). Поэтому следует отменить прием этого лекарства, а для контроля аффективных нарушений назначить (если это необходимо) нейролептики или трициклические препараты, поскольку их применение менее рискованно. Принимающие литий в поздние сроки беременности должны по возможности прекратить его прием перед родами и в любом случае не принимать очередных доз во время родов. Необходимо часто измерять концентрацию лития в сыворотке крови и избегать применения диуретиков.
