Эпикриз обычно состоит из двух частей. Первая часть заполняется в течение недели с момента поступления больного и преследует две основные цели. Во-первых, после завершения сбора полного анамнеза полезно выделить наиболее характерные для данного случая черты. Во-вторых, эта часть (этапный эпикриз) необходима для любого врача, вызванного к больному в отсутствие лечащего психиатра. Она содержит пункты, приведенные в примере эпикриза (см. далее), начиная с причины направления и кончая результатами осмотра. Вторая часть — выписной эпикриз — обычно готовится за день-два до выписки больного. Здесь данные этапного эпикриза расширены за счет результатов специальных исследований и всех последующих пунктов в примере эпикриза. Эпикриз имеет значение в случае рецидива заболевания, особенно если пациент находится уже под наблюдением другого психиатра.
Эпикриз должен быть кратким, но исчерпывающим. Записи производят в «телеграфном» стиле и располагают в соответствии со стандартной формой, что должно облегчить другим лицам поиски определенных пунктов. Иногда предпочтительно опустить особо конфиденциальные подробности, заметив, что соответствующую информацию можно найти в истории болезни. Этапный эпикриз редко занимает более полутора страниц, отпечатанных на машинке, а выписной эпикриз — примерно полстраницы. Более длинный эпикриз часто означает, что случай был не вполне ясен.
Некоторые пункты эпикриза требуют комментариев. Причину направления нужно изложить кратко, избегая специальных терминов; так, здесь не рекомендуется указывать, что пациент направлен «для лечения шизофрении», а следует сжато описать обстоятельства, послужившие непосредственной причиной госпитализации, например: «обнаружен блуждающим ночью в состоянии ажитации с криками о Боге и дьяволе». Наиболее сложно добиться лаконичного, но информативного изложения материала при описании личности. Однако по мере приобретения опыта обычно все же удается, используя умело подобранные слова и выражения, живо и убедительно передать основные черты личности. Этот раздел очень важен и в дальнейшем оправдывает затраченные на него усилия.
Если при соматическом осмотре не обнаружено существенных отклонений от нормы, нет необходимости описывать каждую систему в отдельности, достаточно констатировать, что в результате обычного соматического обследования никакой патологии не выявлено. Однако при регистрации данных о психическом статусе следует по каждому пункту указывать, обнаружена или нет какая-либо патология.
При формулировании диагноза рекомендуется пользоваться категориями текущего издания Международной классификации болезней (см.) или эквивалентной системой в тех странах, где указанная классификация не применяется. Однако при описании сложных и необычных случаев может возникнуть необходимость в дополнительных комментариях. Если не удалось прийти к окончательному заключению относительно диагноза, следует указать альтернативные варианты, обосновав вероятность каждого из них.
Краткое описание лечения включает в себя основные сведения о примененных методах лечения с указанием дозировки препаратов и продолжительности курса лекарственной терапии.
Прогноз должен быть сформулирован кратко, но как можно более определенно. Такие формулировки, как «прогноз настораживает», вряд ли кому-то помогут. Если врач, допускающий подобное, не отнесется более строго к своим обязанностям, он лишит себя возможности накапливать знания, сравнивая предполагаемый исход заболевания с фактическим. Вместе с тем уместно указать, насколько записывающий уверен в своем прогнозе, объяснив причину сомнений, например: «Симптомы депрессии, вероятно, не возобновятся в следующем году при условии, что больная будет принимать лекарства. Дальнейшее течение болезни неопределенно, поскольку зависит от того, как будет протекать лейкемия у ее сына».
План дальнейшего лечения должен включать в себя не только перечень намеченных мероприятий — необходимо также по каждому пункту указать лицо, ответственное за его выполнение. Следует четко определить роли больничного персонала и семейного врача.
Далее приведен пример заполнения выписного эпикриза в соответствии с наиболее широко используемым методом.
Заключение содержит сжатую оценку данного случая заболевания. В отличие от описательной части эпикриза оно посвящено обсуждению альтернативных идей по поводу диагноза, этиологии, лечения и прогноза, а также аргументов за и против каждого из вариантов. Заключение должно основываться на имеющихся фактах, а не на предположениях, но в нем могут излагаться гипотезы по вопросам, еще не выясненным к моменту его написания. В этом разделе находит отражение не только общая концепция данного случая заболевания, но и представление о том, как жизненный опыт больного повлиял на его личность, и о характере его реакций на превратности судьбы.
Существует несколько способов изложения заключения. Далее раскрывается подход, рекомендуемый авторами. В начале заключения кратко излагают суть дела. Для этого, как правило, достаточно двух-трех предложений, например: «Миссис Джонс — женщина 60 лет, разведенная; страдает депрессивным настроением и нарушениями сна, развившимися после операции по поводу рака кишечника. Амбулаторное лечение результатов не дало».
Затем рассматривается дифференциальный диагноз. При этом составляют перечень возможных вариантов, выстраивая их в порядке убывания вероятности. Следует избегать перечисления разнообразных диагнозов, порой имеющих весьма отдаленное отношение к данному случаю. Приводятся доказательства в пользу каждого варианта и факты, свидетельствующие против него, выносится сбалансированное суждение. Необходимо четко сформулировать вывод относительно наиболее вероятного диагноза.
Далее следует этиология. В первую очередь идентифицируются предрасполагающие, преципитирующие (провоцирующие, «проявляющие». — Ред.) и поддерживающие заболевание факторы. Затем рассматриваются причины предрасположенности, обычно в хронологическом порядке, для того чтобы продемонстрировать, как каждый последующий фактор мог усугубить предыдущие. Например, маниакально-депрессивный психоз в семье наводит на мысль о генетическом предрасположении к этому заболеванию; в частном случае данный фактор мог усугубиться смертью матери больного, когда тот был еще ребенком, а затем усилиться вследствие неблагоприятных воздействий в детском доме.
Покончив с изложением указанных вопросов, переходят к подведению итогов относительно диагноза и этиологии, составляя списки проблем, оставшихся неразрешенными, и необходимых дальнейших исследований. После этого в общих чертах намечают краткий план лечения, где наряду с психотерапевтическим и медикаментозным лечением нужно предусмотреть и социальные мероприятия, а также определить роль медсестер и трудотерапевтов.
В последнюю очередь излагается прогноз. Этот пункт часто вызывает наибольшие затруднения. Как уже отмечалось ранее, недопустимо, уклоняясь от ответственности, прибегать к расплывчатым формулировкам. Лучше высказаться определенно, например, так: «Имеющиеся у больной симптомы депрессии быстро исчезнут при стационарном лечении, но могут возобновиться впоследствии, если ее муж вновь начнет пьянствовать». Если подобный прогноз не оправдается, врач может извлечь из этого урок, сравнив свое предсказание с реальным ходом событий, но ничему нельзя научиться, делая недобросовестные записи.
ПРИМЕР ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЙ ЧАСТИ ЭПИКРИЗА
(Примечание. Данный пример относится к тому же гипотетическому случаю, который был представлен ранее при рассмотрении первой части выписного эпикриза. Сравнив оба примера, читатель сможет разобраться, в чем состоит разница между материалом, отобранным для каждого из них.)
Миссис С. Д. — замужняя женщина, возраст 31 год, на протяжении шести недель испытывает нарастающее подавленное настроение, не в состоянии справляться с домашними делами, несмотря на амбулаторное лечение антидепрессантами.
Диагноз
Депрессивное расстройство Наряду с подавленным настроением в пользу данного диагноза свидетельствует то, что С. Д. просыпается необычно рано, утром чувствует себя хуже, аппетит отсутствует. Снижение энергии, отсутствие инициативы. Винит себя в том, что она плохая мать. Считает, что не сможет выздороветь. Единственный признак, явно свидетельствующий против такого диагноза, — убежденность больной в том, что она общается со своей покойной бабушкой, — рассматривается ниже.
Шизофрения Убеждение С. Д. в том, что она контактирует со своей покойной бабушкой, присутствовало до начала се заболевания. Оно явно связано с ее собственным увлечением, а также с увлечением се матери спиритизмом. Это сверхценная идея, а не бред. Других симптомов шизофрении нет.
Расстройство личности Несмотря на то, что у С. Д. наблюдаются изменения настроения от слабой депрессии до энергичного бодрого состояния, эти смены настроения недостаточно интенсивны для циклотимического расстройства личности.
Вывод Депрессивное расстройство.
Этиология Появление симптомов, по-видимому, спровоцировано известием о неверности супруга С. Д. У больной была предрасположенность к сильной реакции на подобное известие ввиду наличия в ее характере черт неуверенности и ревнивости. Также дают основания предполагать, что С. Д. предрасположена к развитию депрессивного расстройства, следующие факты: а) после рождения первого ребенка она перенесла депрессивное состояние; б) она подвержена сменам настроения; в) ее отец страдает подобными, но более ярко выраженными сменами настроения, а его брат четыре раза госпитализировался по поводу маниакально-депрессивного расстройства.
Депрессивное расстройство частично поддерживается постоянными ссорами с мужем и волнениями по поводу долгов, которые он наделал. Тот факт, что С. Д. знает о разводе сестры и о ее последующей несчастливой жизни, усугубляет беспокойство больной о будущем ее собственного брака.
Лечение Данные симптомы депрессивного расстройства дают основания предполагать положительную реакцию на лечение адекватными дозами амитриптилина. Немногочисленные побочные явления, ощущаемые при дозе 125 мг в день, указывают на то, что концентрация препарата в крови ниже нормы. Дозу следует увеличить до 175 мг в день. Необходимо провести совместные собеседования с больной и ее мужем, чтобы попытаться решить их семейные проблемы. (Представляется, что она испытывает искреннее желание примириться.) Социальный работник должен посоветовать мужу больной, что предпринять, чтобы выпутаться из долгов.
Прогноз При положительном решении семейных проблем ближайший прогноз хороший. Однако несколько предрасполагающих факторов, отмеченных выше, указывают на то, что в дальнейшем у больной может развиться депрессивное расстройство, в частности, когда она снова окажется в стрессовой ситуации.
