Негативная практика. Данный метод берет свое начало из работы Dunlap (1932), где было высказано предположение, что такие нарушения, как тики, заикание, сосание пальцев и кусание ногтей, можно уменьшить, если больной намеренно будет многократно повторять такие действия. В теоретическом плане эта идея до некоторой степени поддерживается результатами экспериментов, показывающими, что торможение накапливается во время массированного совершения этих действий (Hull 1943). При повторении реактивное торможение связывается с соответствующим поведением, которое затем редуцируется. Негативная практика использовалась преимущественно для терапии тиков. Но хотя и были сообщения о кратковременном улучшении (см., например, Walton 1961), убедительных доказательств стойкого улучшения нет.
Метод прокладки и звонка. Это специальная процедура, впервые разработанная в 30-х годах для лечения энуреза. Две металлические пластинки с отверстиями, разделенные прокладкой (лоскутом хлопчатобумажной ткани), помещают в постель под простыню. Если ребенок мочится во сне, прокладка увлажняется, ее сопротивление падает, в результате чего возникает электрический контакт между металлическими пластинками, которые соединены проводами с батарейкой и звонком. Электрическая цепь замыкается, и звонок будит ребенка, который должен затем пойти в туалет, чтобы помочиться. После того как это повторяется в течение нескольких ночей, ребенок уже не мочится во сне, вовремя просыпаясь. В конце концов он спит всю ночь без энуреза. Пробуждение от сна перед мочеиспусканием может рассматриваться как результат выработки классического условного рефлекса. Труднее понять, как терапия приводит к тому, что ребенок спит всю ночь, не просыпаясь и при этом не упуская мочу, так что постель остается сухой. Читатели, желающие получить более подробную информацию об этом методе лечения и его обосновании, могут обратиться к Lovibond, Coote (1970). Метод прокладки и звонка описывается также в главе, посвященной детской психиатрии (см.).
Биоподкрепление (метод биологической обратной связи)
При методах биоподкрепления больной стремится овладеть контролем над функциями организма (например, кровяным давлением), которые до того либо очень мало поддавались его влиянию, либо совсем не контролировались им. В последнем случае речь может идти как о функциях, регулируемых автономной нервной системой и в норме не находящихся под произвольным контролем, так и о произвольно регулируемых (в норме) функциях, контроль над которыми утрачен в результате травмы или болезни, повреждающих нервные проводящие пути.
Сущность лечения проста. Используется физиологический монитор для получения информации о функциях, контролем над которыми требуется овладеть, и эта информация представляется человеку в понятной для него форме (изменяющаяся высота звука или зрительный образ). Затем человек старается изменить демонстрируемый ему сигнал, регулируя соответствующую функцию, например посредством релаксации. Хотя в теории все это представляется убедительным, на деле описанная методика не слишком много прибавляет к уже имеющейся у людей способности контролировать свои автономные функции. Однако такой подход может представлять определенную ценность в случаях, когда нарушены нормальные процессы передачи сенсорной информации, например после повреждения спинного мозга (Brudny et al. 1974). Биологическая обратная связь с использованием кожно-гальванической реакции или частоты пульса применялась как вспомогательный метод при обучении релаксации, но большинство пациентов могут быть успешно обучены и без этого.
Более полное описание данного метода с более положительной оценкой его значения можно найти у Basmajian (1983) или Stroebel (1985).
Аверсионная терапия
При этом методе негативное подкрепление используется для того, чтобы помочь пациенту подавить неадекватное поведение, которое он хотел бы контролировать. В связи с применением негативного подкрепления возникают две проблемы: техническая и этическая. Первая заключается в том, что действие негативного подкрепления на поведение обычно носит лишь временный характер. Этическая проблема состоит в том, что негативное подкрепление требует использования неприятных или слегка болезненных стимулов, подобных тем, какие при других обстоятельствах могли бы рассматриваться как форма наказания. Существует четкое различие между негативным подкреплением с целью помочь человеку подавить формы поведения, которые он стремится контролировать, и наказанием за неправильные действия. И все же важно убедиться, что граница между ними сохраняется. Это имеет особое значение в случаях, когда речь идет об использовании аверсионной терапии в лечении пациентов с такими состояниями, как расстройства сексуального предпочтения, которые могут послужить поводом для возбуждения судебного преследования.
В настоящее время к аверсионной терапии прибегают редко, ибо, как показал опыт, она не обеспечивает результатов, превосходящих получаемые с помощью других, менее неприятных методов. В 40-х годах, однако, такие процедуры использовали для лечения алкогольной зависимости путем выработки классического условного рефлекса, в результате чего вид, запах и вкус алкоголя связывались с тошнотой и рвотой, вызываемыми апоморфином. После периода первоначального энтузиазма (см.: Lemere et al. 1942) метод был оставлен, так как ненадежные результаты не оправдывали применения этой неприятной процедуры. В 60-х годах аверсионная терапия использовалась при расстройствах сексуального предпочтения, особенно при сексуальном фетишизме. Были применены мягкие электрические шоки в целях подкрепления состояний, направленных на формирование оперантного условного рефлекса (Bancroft, Marks 1968). Этот метод вышел из употребления, когда было установлено, что такого же эффекта можно достичь другими путями (см.). Вместо внешних аверсивных стимулов — как менее неприятная альтернатива — использовались воображаемые негативные ситуации. Однако этот метод, известный как «скрытая сенситизация» (Cautela 1967), как оказалось, не обладал специфическим терапевтическим эффектом.
Методы терапии сексуальных дисфункций описаны в гл. 15.
Большинство когнитивных методов терапии включают в себя некоторые элементы поведенческих методов, поэтому термин «когнитивно-поведенческая терапия» вполне оправдан.
Когнитивно-поведенческая терапия при фобических расстройствах
Хотя, как отмечалось ранее (см.), простые фобии можно эффективно лечить экспозицией (форма поведенческой терапии), социальная фобия и агорафобия лучше реагируют на сочетание когнитивных и поведенческих методов. Когнитивные методы используются для прерывания навязчивых мыслей и нейтрализации их действия. Модифицируются два вида навязчивых мыслей: озабоченность последствиями состояния тревоги («страх страха») и обеспокоенность больного по поводу возможной недоброжелательной реакции окружающих на его поведение («страх негативной оценки»). При социальной фобии особенно важен «страх негативной оценки», в то время как при агорафобии больше внимания уделяется «страху страха» (например, мыслям пациента о том, что он потеряет сознание, умрет или утратит контроль над собой). Лечение включает экспозицию, обстоятельное разъяснение физиологии тревоги, обсуждение логической неоправданности причины страхов (данный метод будет описан далее в этой же главе) и обучение приемам отвлечения внимания.
Психологическое лечение тревоги при генерализованных тревожных расстройствах
Психотерапия при генерализованных тревожных расстройствах сочетает обучение релаксации с объяснением происхождения симптомов, а также обучение приемам контроля над тревогой, вызываемой навязчивыми опасениями. Тревожные больные часто неправильно понимают значение симптомов, таких как дрожь и головокружение, опасаясь, например, что они указывают на соматическое заболевание. Психотерапевт дает пациентам простое объяснение физиологии нормальной реакции страха и ее связи с тревожным расстройством. Их также обучают ослаблять действие навязчивых опасений с помощью двух способов. Первый из них связан с использованием методики отвлечения внимания; например, больного побуждают уделять внимание окружающим предметам, отвлекаясь от навязчивых мыслей. Второй способ заключается в повторении успокаивающих утверждений, отрицающих содержание этих мыслей. Так, в ответ на мысль о том, что головокружение указывает на начинающееся сумасшествие, пациент может мысленно повторять следующее утверждение: хотя при сильной тревоге люди часто чувствуют головокружение, они не сходят с ума. Больные с хроническими тревожными расстройствами обычно хорошо реагируют на психотерапию тревоги, и эта реакция, как показали наблюдения, длится не менее шести месяцев (Butler et al. 1987). Однако для того, чтобы в полной мере оценить долговременные результаты этого лечения, необходимо провести дальнейшие исследования.
