Учреждения и организации психиатрического и социального обслуживания можно разделить на две группы в зависимости от того, предназначены ли они для больных с острым или с хроническим течением заболевания, причем в связи с оказанием помощи хронически больным возникает гораздо больше сложных проблем. Некоторые из этих проблем обсуждаются в гл. 16 и 20 применительно к расстройствам, возникающим в пожилом и в детском возрасте (см. соответственно здесь и здесь). В данной главе рассматривается психиатрическое обслуживание больных с инвалидизирующими хроническими психическими расстройствами.
Описанию современных служб предшествует краткий очерк истории развития медицинской помощи психически больным.
До середины XVIII века какие-либо специальные службы для оказания помощи психически больным практически отсутствовали. Например, в Англии единственной лечебницей для душевнобольных была больница Бедлам (Bethlem Hospital), основанная в 1247 году. В странах континентальной Европы подобных больниц в то время не имелось, за исключением Испании, где они появились еще в средние века (Chamberlain 1966). Почти все психически больные жили в обществе, получая некоторое вспомоществование согласно законодательству о бедных; не было редкостью и заключение «помешанных» в тюрьмы. В Англии Закон о бродяжничестве от 1744 года впервые юридически разграничил умалишенных и нищих. В XVIII веке частные «сумасшедшие дома», т. е. своего рода приюты для психически больных, были рассчитаны преимущественно на тех, кто располагал достаточными средствами и мог оплатить свое содержание; в некоторых случаях, однако, туда принимались и неимущие, содержавшиеся за счет местных церковных приходов (Parry-Jones 1972). Примерно в это же время на средства, полученные благодаря частным пожертвованиям и собранные населением, было создано несколько специализированных больниц или отделений. Так, в 1728 году открылось отделение для душевнобольных в больнице Гая, в 1751-м была основана больница Св. Луки как альтернатива переполненному Бедламу. Уже тогда, как и теперь, велись споры относительно целесообразности наличия психиатрических отделений в больницах общего профиля (Allderidge 1979).
В конце XVIII века в Англии и других странах растущее внимание общества к положению душевнобольных побудило возобновить усилия, направленные на совершенствование оказываемой им помощи. В 1793 году в Париже с важной инициативой выступил Филипп Пинель, освободив пациентов лечебницы, прежде закованных в цепи. Не останавливаясь на этом, Пинель провел и другие реформы, которые способствовали внедрению в практику более гуманного обращения с больными. В Англии Уильям Тьюк, квакер-филантроп, в 1792 году основал в окрестностях Йорка Убежище — приют для душевнобольных, где им предоставлялось «моральное», т. е. психологическое, лечение, основанное на уважении к пациенту и не сводившееся только к прописыванию кровопускания и слабительного — средств, которым отдавало предпочтение большинство врачей того времени. В Убежище была создана благоприятная обстановка, обеспечены хорошие условия для посильной трудовой деятельности и для отдыха. Принятые там прогрессивные, гуманные принципы лечения были позднее изложены внуком Уильяма Тьюка — Сэмюэлом — в книге «Описание Убежища» (Tuke 1813).
Но несмотря на все усилия зачинателей реформ в психиатрии, в начале XIX века многие душевнобольные по-прежнему вели образ жизни бездомных бродяг или влачили жалкое существование в качестве обитателей работных домов и тюрем. Обеспокоенность общества усугублялась тревожными сообщениями о позорно низком уровне лечения в некоторых частных «сумасшедших домах», хотя во многих больницах пациентам продолжали оказывать надлежащую медицинскую помощь (Parry-Jones 1972). В 1808 году был издан Закон о приютах в графствах, которым предусматривалось принятие мер для строительства психиатрических лечебниц в каждом графстве Великобритании, но прогресс в этой сфере был весьма незначителен. В 1845 году назрела необходимость принять Закон о душевнобольных, на этот раз обязывающий каждое графство построить приют. Когда первые новые приюты были построены, в них вполне хватало мест для размещения больных, и персонал пытался осуществлять лечение в соответствии с моральными принципами и нормами. Такой подход поощрялся «движением за нестеснение», начало которому было положено в 1837 году деятельностью Роберта Гардинера Хилла в психиатрической больнице в Линкольне. Это направление продолжил и развил в процессе работы в психиатрической лечебнице графства Миддлсекс в Гануэлле Джон Конолли, опубликовавший затем свой фундаментальный труд «Лечение душевнобольных без механических мер стеснения» (Conolly 1856).
К сожалению, вскоре за этим периодом либеральных веяний последовал иной этап, на котором вновь стал доминировать ограничительный подход. Все больше и больше больных, ранее живших вне лечебниц, направляли в новые приюты. Переполненность больниц, нехватка персонала, а также усиливающаяся нетерпимость общества к психическим заболеваниям — все это привело к тому, что лечение пациентов, основанное на моральных принципах и нормах, сменилось их заточением. Эту перемену закрепил Закон о сумасшествии 1890 года, согласно которому, в частности, были введены ограничения на выписку из психиатрических больниц. Указанные юридические положения еще оставались в силе и в начале XX века, а соответственно сохранялась и практика строгой изоляции душевнобольных в стенах лечебниц. Подобные установки наложили свою печать на архитектуру построенных в викторианскую эпоху крупных больниц. В этих зданиях и сегодня размещаются клиники соответствующего профиля, где ныне активно применяются многие достижения современной психиатрии. Описание психиатрических больниц в Англии и США в XIX веке дано у Jones (1972) и Rothman (1971).
В Англии первым признаком возвращения к либеральной политике в области психиатрии после первой мировой войны стало открытие больницы Модсли в 1923 году. Здесь были организованы амбулаторная служба и добровольное стационарное лечение; кроме того, на базе клиники проводились научные исследования и учебная работа. В 1930 году Закон о психиатрическом лечении отменил многие ограничения, наложенные Законом о сумасшествии 1890 года, и позволил психиатрическим больницам графств принимать больных для добровольного лечения. Наряду с этим он побудил местные органы власти расширить сеть амбулаторных учреждений, а также создать соответствующие службы и обеспечить условия для дальнейшего лечения пациентов после выписки из стационара. Вскоре появился реальный повод для оптимизма — были внедрены в практику такие методы лечения, как инсулиновая кома (позднее от нее отказались) и ЭСТ. В то же время принимались меры для улучшения условий в психиатрических больницах; строгий режим изоляции заметно смягчался, и все чаще в стационарах решались отворить ранее запертые двери палат.
После второй мировой войны 1939–1945 годов под влиянием ряда факторов произошли значительные изменения в психиатрических больницах. В обществе стало преобладать более сочувственное отношение к людям, оказавшимся в неблагоприятном положении. Опыт лечения фронтовых неврозов, накопленный во время войны, пробудил у психиатров интерес к лечению неврозов вообще. С созданием Национальной службы здравоохранения было положено начало реорганизации медицинских служб. В 1952 году в распоряжение психиатров поступил хлорпромазин, благодаря которому гораздо легче и быстрее удавалось взять под контроль нарушенное поведение; следовательно, можно было уже смелее открывать ранее запертые палаты, а состояние многих пациентов после надлежащего лечения позволяло выписать их из стационара. Энергичные усилия предпринимались для постановки реабилитационной работы, которая помогала больным преодолевать дефекты, обусловленные не только психическим заболеванием, но и (зачастую не в меньшей степени) длительным пребыванием в лечебнице. Были организованы дневные стационары; пациентам предоставлялись места в общежитии в качестве альтернативного жилья на период адаптации к жизни вне медицинских учреждений. В результате всех этих изменений количество больных в психиатрических клиниках стало значительно сокращаться. Подобные процессы происходили и в других странах; особенно быстро развивались они в США.
