Помощь больным с хроническими расстройствами
Больным с хроническими расстройствами могут требоваться различные виды больничной помощи, такие как лечение острой симптоматики во время рецидива или краткосрочная реабилитация; наиболее инвалидизированные больные в некоторых случаях нуждаются в долгосрочном пребывании в стационаре (Talbott, Glick 1986). Следовательно, больничный персонал должен уметь справиться и с острыми проявлениями психического расстройства при рецидивах, и с негативной симптоматикой у пациентов с хроническим течением заболевания.
Основные требования к стационарным отделениям для длительного лечения в общем совпадают с предъявляемыми к отделениям для пациентов с острым течением болезни (Leff 1986), хотя наиболее благоприятные условия позволяет обеспечить здание типа обычного жилого дома. Предусматриваются спальни на одного человека, помещения, где больной может побыть наедине с собой, зоны для общения с другими людьми, а также участок территории вне здания. Мастерские и помещения для отдыха нет необходимости размещать в лечебном корпусе, но они должны располагаться неподалеку, с тем чтобы до них без труда можно было дойти.
Первый дневной стационар открылся в Москве в 1933 году; при этом преследовалась цель компенсировать нехватку мест в больницах. Вскоре после второй мировой войны первые официальные программы дневной помощи были введены в Северной Америке и Великобритании. С этого времени стали быстро распространяться различные формы частичной больничной помощи. Первоначально дневные стационары предназначались для лечения острой симптоматики у больных, не нуждающихся в госпитализации. Сейчас дневные центры используются с разными целями (см.: Katz 1985; Lancet 1987b); они различаются по подбору больных и по уровню проводимого лечения. Некоторые дневные стационары принимают преимущественно пациентов с заболеваниями (например, с депрессивными расстройствами умеренной тяжести), требующими лечения средней интенсивности, как бы промежуточного между амбулаторным и стационарным. Другие дневные центры рассчитаны главным образом на лечение пациентов, инвалидизированных в результате хронического заболевания (среди них большинство составляют больные шизофренией). Многие из таких больных регулярно посещают дневной стационар в течение длительного времени — год и более (Gath et al. 1973).
Дневная помощь может оказываться в специальном помещении в психиатрическом отделении, в отдельном корпусе на территории той же больницы либо за пределами клиники в построенном по специальному проекту центре охраны психического здоровья или в переоборудованном под эти цели здании. Преимущество первой формы организации, предусматривающей размещение служб дневной помощи на территории стационарного отделения, состоит в том, что в таком случае сохраняется преемственность в ведении больных, которые после лечения в условиях стационара (для закрепления его результатов и дальнейшего улучшения состояния) нуждаются в дневной помощи. (См.: Rosie 1987 — обзор литературы по вопросам частичной госпитализации.)
Такой термин, как помощь по месту жительства, сейчас относится к числу наиболее широко употребляемых в психиатрии, но относительно его точного значения до сих пор существуют разногласия. Он используется применительно к двум различным подходам в лечении, один из которых ориентирован на лечение «больших» психических расстройств вне больницы, а другой — на лечение и первичную профилактику менее серьезных расстройств, которыми в прошлом не занимались бы психиатрические службы. Пояснить суть этих двух направлений можно на примере развития местных служб психиатрической помощи в Соединенном Королевстве и в США. Оба подхода базируются на общих принципах: ответственность за состояние психического здоровья определенных групп населения; организация лечения пациентов поблизости от места их проживания; преемственность лечения; обеспечение всесторонней помощи; оказание помощи многопрофильными медицинскими бригадами.
В Соединенном Королевстве помощь такого рода развивалась в русле первого подхода. Первоначально она разрабатывалась с целью снизить потребность в долговременном стационарном лечении больных «большими» психическими расстройствами. В настоящее время, однако, этой формой помощи охватывается более широкая группа больных. Основные принципы таковы:
1) первичную помощь при психических расстройствах оказывают врачи общей практики и их бригады;
2) оказание всесторонней специализированной психиатрической помощи осуществляется на определенном участке;
3) психиатрические отделения проводят лечение острых состояний и обеспечивают надлежащие условия для больных, нуждающихся в длительном пребывании в психиатрическом учреждении;
4) работа специализированных психиатрических служб координируется с деятельностью врачей общей практики, социальных служб, созданных местными властями, а также других учреждений и организаций, включая группы добровольцев и частные лечебницы.
Эти общие принципы ВОЗ (World Health Organization 1980) рекомендовала и другим европейским странам; на практике они могут реализовываться в различных формах — в зависимости от имеющихся ресурсов и от потребностей населения того или иного района.
В Соединенных Штатах, в отличие от Англии, был сделан особый упор на развитие новой (экстрамуральной) системы помощи по месту жительства, отделенной от первоначальной системы, которая базировалась на госпитализации. Этот подход возник после второй мировой войны на волне энтузиазма, порожденного успехом терапевтического вмешательства при кризисах и открывающимися возможностями первичной профилактики. Федеральное правительство сформировало Совместную комиссию по психическим заболеваниям и охране психического здоровья, которая в 1961 году опубликовала доклад, где государственная больничная система подвергалась резкой критике. Комиссия рекомендовала преобразовать существующую систему таким образом, чтобы лечение больных проводилось преимущественно по месту жительства; при этом по всей стране — в каждом районе, обслуживаемом лечебным учреждением, — надлежало создать центры охраны психического здоровья. Впоследствии такие общинные центры охраны психического здоровья были учреждены федеральным законодательством. Их персонал, в состав которого входят представители нескольких специальностей, оказывает психологическую и социальную помощь. Центры могут различаться по своим целям и по формам организации, но, как правило, главное место в их деятельности занимает скорее острое вмешательство в случае психосоциальных проблем, чем помощь людям, страдающим хроническими психическими расстройствами. Правда, в последнее время такой функции, как помощь тяжелобольным и престарелым, стало уделяться больше внимания.
Вопрос о том, какую форму организации подобных центров следует признать наилучшей, все еще вызывает споры. В поисках оптимального варианта были испробованы всевозможные местные нововведения (см.: Talbott 1985; Mechanic, Aiken 1987). Многих психиатров в США не удовлетворяла та ограниченная роль, которая отводилась им в центрах.
Большинство национальных программ экстрамуральной помощи по месту жительства столкнулись с такими проблемами, как неналаженность рабочих взаимоотношений между специалистами разного профиля, их профессиональная изоляция; возникали трудности и в организации обучения персонала, контроля за его деятельностью. Наиболее серьезной критике эти национальные программы подвергаются за то, что они не в состоянии обеспечить адекватную помощь тяжелым психически больным и их семьям.
Результаты резкого перехода к оказанию психически больным помощи по месту жительства не так давно продемонстрировала Италия. В 1978 году итальянский парламент принял Закон 180, нацеленный на расформирование психиатрических больниц и замену их широкоразветвленной системой помощи по месту жительства. Заложенная в этом акте программа была основана на результатах работы, проведенной Франко Базальей (Basaglia) в больницах северо-восточной Италии, и на предложениях основанного им профессионально-политического движения «Демократическая психиатрия». Закон 180 запретил прием пациентов в психиатрические больницы и предписал открыть психиатрические отделения в больницах общего профиля, а также организовать службы для оказания психиатрической помощи населению по месту жительства в каждом районе, являющемся структурной единицей системы здравоохранения.
