В ходе обследования детей, проживающих на острове Уайт, конверсионное расстройство встречалось редко (Rutter et al. 1970а). Среди детей, направляемых на консультацию к педиатрам, его распространенность, по ряду сообщений, составляет от 3 до 13 % (см.: Rae 1977). При обследовании детей препубертатного возраста Caplan (1970) обнаружил, что диагноз конверсионного расстройства был поставлен 2 % таких детей, направленных в больницу Модсли. Почти у половины пациентов из этих 2 % в конечном счете было выявлено органическое заболевание — либо почти в то же время, либо при катамнестическом наблюдении, которое продолжалось от 4 до 11 лет. Чаще всего ошибочно принимали за психогенный такой симптом органического расстройства, как амблиопия. Как и во взрослой психиатрии, вероятность постановки неверного диагноза конверсионного расстройства при наличии у пациента соматического заболевания особенно велика в случаях, когда физические признаки отсутствуют, а явное нервное потрясение совпадает по времени с возникновением симптомов (Rivinus et al. 1975).
Лечение конверсионных и других соматизированных расстройств необходимо начинать как можно раньше. Промедление может способствовать закреплению симптоматики в результате ее вторичного накопления. Лечение направлено главным образом на ослабление стрессовых воздействий, нормализацию обстановки; важно также поощрять ребенка к обсуждению соответствующих проблем. Нередко благодаря таким мерам симптомы смягчаются и затем исчезают, но в некоторых случаях может потребоваться и лечение, аналогичное применяемому при конверсионном расстройстве у взрослых (см.).
Более детальную информацию о соматизированных расстройствах детского возраста можно найти у Goodyear и Taylor (1985).
При лечении двигательных нарушений обычно дают хорошие результаты физиотерапия и поведенческие методы (Dubowitz, Hersov 1976).
В детском возрасте обсессивно-компульсивные расстройства наблюдаются редко. Однако среди детей (особенно в возрасте от четырех до десяти лет) достаточно широко распространены несколько форм постоянно повторяющегося поведения, включающих поглощенность числами и счетом, многократное перебирание, перекладывание определенных предметов, их накапливание, припрятывание. Многие формы такого поведения нельзя, строго говоря, назвать компульсивными, поскольку ребенок не сопротивляется подобным побуждениям (см. определение обсессивных и компульсивных симптомов). Однако неясно, насколько такое различие является решающим в детском возрасте. Для детей обычно также соблюдение ритуалов; например, нередко ребенок, идя по тротуару, избегает наступать на трещины в асфальтовом покрытии или же прикасается к каждому фонарному столбу, мимо которого проходит. Во многих детских играх содержатся элементы общего для играющих ритуала, и некоторые из этих кратковременных единичных ритуалов, по-видимому, представляют собой элемент процесса нормального развития. Однако у некоторых детей ритуалы (такие, например, как многократная перепроверка школьных заданий или повторное мытье рук) отнимают все больше времени.
Если тяжелые и неотступные навязчивые мысли или компульсивные симптомы возникают в детском возрасте, то они часто оказываются компонентом тревожного или депрессивного расстройства. Истинное обсессивное расстройство менее распространено и редко проявляется в полной форме до старшего детского возраста, хотя первые симптомы иногда возникают в раннем детстве. Начало может быть острым или постепенным. Страдающий обсессиями ребенок зачастую вовлекает в них и своих родителей — например, просит их принимать участие в ритуалах или вынуждает вновь и вновь давать ему разъяснения в отношении обсессивных мыслей и успокаивать его.
Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что при менее тяжелых формах этого расстройства бывает, как правило, хороший исход, но при тяжелых формах прогноз неблагоприятный. Удовлетворительных катамнестических данных в отношении детей, страдающих обсессиями, не имеется, но взрослые пациенты с обсессивными расстройствами часто относят появление первых симптомов к детскому или подростковому возрасту.
Если обсессивные симптомы являются компонентом тревожного или депрессивного расстройства, лечение должно быть направлено на первичное расстройство. Основные принципы лечения истинного обсессивного расстройства в старшем детском возрасте примерно те же, что и при тревожных расстройствах, но с добавлением поведенческой терапии (см.). В некоторых случаях может быть эффективен кломипрамин (анафранил) (см.).
Обзор обсессивных расстройств детского возраста приводится у Rapoport (1986).
Многие дети чувствуют себя глубоко несчастными при определенных печальных событиях и при вызывающих эмоциональный дистресс обстоятельствах, таких как серьезная болезнь матери или отца, смерть члена семьи или дисгармония в отношениях между родителями. Некоторые из этих детей становятся плаксивыми, утрачивают интересы; у них снижается способность к концентрации внимания; нередко ухудшается аппетит и нарушается сон. Хотя подобные депрессивные симптомы обычны в среднем и старшем детском возрасте, депрессивные расстройства у детей встречаются нечасто. Так, Rutter et al. (1970а) при обследовании 2000 детей 10–11-летнего возраста обнаружили всего три случая депрессивных расстройств среди девочек и ни одного — среди мальчиков, хотя депрессивные симптомы часто встречались как компонент других расстройств. Среди 2303 подростков в возрасте 14 лет было выявлено 35 случаев депрессивного расстройства (Rutter et al. 1976а). Современные исследования дают несколько более высокие показатели: 1 % для среднего детского возраста и 2–5 % — для среднего подросткового (см.: Graham 1986).
Определенные расхождения в оценках отражают различия в диагностических критериях. Так, некоторые психиатры утверждают, что депрессивные расстройства широко распространены в детском возрасте, однако они протекают в замаскированной форме при слабовыраженном депрессивном настроении или при отсутствии его, но со множеством других симптомов, включая необъяснимые боли в животе, головную боль, анорексию и энурез.
Представляется небезосновательной мысль о том, что в детстве, так же как и во взрослом периоде жизни, депрессивное расстройство может обнаруживаться в связи с сопутствующими ему соматическими или поведенческими симптомами. Тем не менее и у детей, и у взрослых диагноз такого расстройства следует ставить только в случаях, когда имеются отчетливо выраженные главные признаки депрессивного синдрома (Kovacs, Beck 1977). Особенно важно депрессивное настроение, даже несмотря на то, что поначалу оно может быть не явно выраженным. Депрессивное расстройство нужно четко отграничивать от депрессивных симптомов, представляющих собой компонент другого эмоционального или поведенческого расстройства.
Биполярное расстройство не проявляется до пубертатного периода.
Депрессивные расстройства в детском возрасте лечат, принимая меры для устранения вызывающих дистресс обстоятельств и помогая ребенку выразить свои переживания. Для лечения депрессивной симптоматики у детей используют антидепрессанты, но до сих пор не было проведено удовлетворительных клинических испытаний. Вообще эти лекарственные препараты лучше все же оставить для пациентов старшего детского возраста с отчетливыми симптомами тяжелого депрессивного расстройства.
Обзор детских депрессивных расстройств можно найти у Ambrosini и Puig-Antich (1985) или у Rutter et al. (1986).
Если ученик неоднократно пропускает школьные занятия, это может объясняться различными причинами. Самой распространенной причиной является соматическое заболевание. Порой случается, что родители сознательно оставляют детей дома, когда нуждаются в их помощи или присутствии. Среди тех, кто нередко не является в класс, есть и прогульщики, которые могли бы пойти в школу, но предпочитают прогулять уроки (зачастую такое поведение представляет собой одну из форм протеста, «бунта»). Особое значение в контексте данного раздела имеет группа детей, не посещающих школу из-за того, что там они испытывают тревогу или чувствуют себя несчастными. Это так называемые «школьные отказники». Важное различие между прогулом и отказом от посещения школы впервые было проведено Broadwin в 1932 году. Позже Hersov (1960) изучил 50 школьных отказников и 50 прогульщиков (все они были направлены в детскую психиатрическую клинику). По сравнению с прогульщиками школьные отказники оказались более депрессивными, пассивными и гиперопекаемыми; они родились и воспитывались в более невротических семьях; показатели успеваемости и поведения в школе у них, как правило, лучше, чем у прогульщиков.
