* Порядок включений в DSM-IIIR изменен для облегчения сравнения.

+ Категория подразделена.

Первое различие (в табл. 6.1 оно не отражено) заключается в том, что в DSM-IIIR нет единой рубрики для этих расстройств (термин «невроз», как уже упоминалось, здесь не применяется), а вместо этого используются три отдельные рубрики: тревожное расстройство, диссоциативное расстройство и соматоформное расстройство. В МКБ-10 состояния, перечисленные в табл. 6.1, объединены под рубрикой «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».

Второе различие между DSM-IIIR и МКБ-10 связано с классификацией тревожных расстройств. В DSM-IIIR эта категория охватывает не только фобии, генерализованное тревожное и панические расстройства, но также обсессивно-компульсивное расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство. В МКБ-10 обсессивно-компульсивное расстройство и тревожное расстройство классифицируются отдельно, а посттравматическое стрессовое расстройство отнесено под рубрику «реакции на катастрофический стресс»[11], которая также охватывает острые стрессовые реакции и расстройство адаптации.

Третье различие между DSM-IIIR и МКБ-10 касается классификации расстройств, прежде известных как истерия (термин, которого избегают в обеих рассматриваемых системах). В DSM-IIIR эти расстройства разделяются на диссоциативные и соматоформные. В МКБ-10 имеется рубрика «диссоциативные (конверсионные) расстройства», включающая состояния, которые в прошлом классифицировались как различные формы конверсионной истерии. В DSM-IIIR для этих состояний применяется термин «конверсионное расстройство»; оно помещено под рубрикой соматоформных расстройств вместе с соматизированным расстройством, телесным дисморфным расстройством, ипохондрией, соматоформным болевым расстройством и недифференцированным соматоформным расстройством. В МКБ-10 соответствующие категории отнесены под рубрику «соматоформные расстройства».

Рубрика диссоциативных расстройств в DSM-IIIR включает в себя расстройство множественной личности, психогенную фугу, психогенную амнезию, деперсонализационное расстройство и диссоциативное расстройство. В МКБ-10 под рубрикой «диссоциативные (конверсионные) расстройства» помещены, в частности, диссоциативные амнезия и фуга (термин «психогенный» в наименованиях категорий МКБ не употребляется), диссоциативный ступор, диссоциативные расстройства моторики, диссоциативная анестезия и т. д. Расстройство множественной личности в МКБ-10 отнесено к подгруппе «другие диссоциативные (конверсионные) расстройства», а синдром деперсонализации-дереализации классифицируется под рубрикой «другие невротические расстройства».

Четвертое различие состоит в том, что в МКБ-10 все еще сохраняется термин «неврастения», который до сих пор часто употребляется в некоторых странах, но мало используется в США или в Соединенном Королевстве.

В этой книге неврозы и связанные с ними расстройства обсуждаются в трех главах, а систематизация их разделов показана в табл. 6.2.

Некоторые менее тяжелые формы депрессивных расстройств обладают признаками, отвечающими критериям неврозов. Они не имеют органической основы, проявляются, по-видимому, в результате воздействия стресса на предрасположенную личность и не включают таких элементов (часто называемых психотическими), как галлюцинации и бред. Более того, при многих из них наблюдаются ярко выраженные симптомы тревоги, а при некоторых — еще и другие невротические симптомы. Поэтому иногда малые депрессивные расстройства классифицируют как депрессивный невроз или невротическую депрессию. Аргументы за и против употребления этих терминов рассматриваются далее (см.) в главе, посвященной аффективным расстройствам.

Прежде чем завершить рассмотрение малых депрессивных расстройств, необходимо отметить два момента. На первый из них обратили внимание Mapother (1926) и Lewis (1956), которые считали, что неврозы тревоги невозможно четко отделить от депрессивных расстройств. В настоящее время большинством психиатров признано мнение, что такое различие можно провести среди более тяжелых форм заболевания, встречающихся в психиатрической практике. Однако применительно к легким и транзиторным расстройствам, наблюдаемым в общей практике, провести такое различие уже нелегко. Второй момент связан с вопросом о том, сохраняется ли с течением времени четкая картина состояний, первоначально проявлявшихся как несомненные неврозы тревоги или депрессивные расстройства. Имеющаяся на этот счет информация неполна, однако позволяет сделать вывод о том, что явные неврозы тревоги редко переходят в депрессивные расстройства (Schapira et al. 1972), даже если их течение часто перемежается краткими (продолжающимися несколько недель или месяцев) эпизодами депрессивных симптомов (Clancy et al. 1978). Сопоставимая информация о длительном течении малых депрессивных расстройств, которые можно было бы диагностировать как невротическую депрессию, отсутствует, но клинический опыт указывает на то, что они также протекают по присущему им стереотипу.

Хотя в большинстве стран термин «неврастения» уже вышел из употребления, ему принадлежит важная роль в истории психиатрии, и поэтому будет уместно привести здесь краткую информацию о нем. Впервые этот термин применил в 1869 году в Америке Берд (Beard) для описания синдрома, характеризующегося умственным и физическим утомлением, плохим аппетитом, раздражительностью, бессонницей, сниженной способностью к концентрации внимания, головной болью при отсутствии специфического заболевания. Beard признавал, что подобные симптомы могут возникать вследствие хронической болезни, изнурительной лихорадки, а также после родов. Термин стал употребляться в широком смысле, и неврастения подробно описывалась во многих учебниках XIX — начала XX века. Ross включил этот термин в первое издание своей известной книги «Общие неврозы», опубликованной в 1923 году; однако к тому времени как было подготовлено второе издание, увидевшее свет в 1937 году, Ross уже отказался от данного термина на том основании, что в большинстве случаев диагноз неврастении не подтвердился: у многих пациентов были выявлены тревожные состояния.

Первоначально считалось, что причиной неврастении является нервное истощение вследствие переутомления, и лечение состояло в чередовании отдыха и планируемой активности, обычно в сочетании с тонизирующими средствами и иногда — с электростимуляцией, применяемой к ступням и голове. Позже переутомление перестали принимать в расчет как важную причину, а вместо этого особое значение стали придавать конституциональным факторам и психологическим преципитирующим (проявляющим) факторам.

Современные исследования в области общей практики (см.: Goldberg, Huxley 1980) показали, что жалобами на утомляемость и раздражительность обычно сопровождаются жалобы на тревожное состояние и легкую депрессию. Хотя стало «немодным» называть такой набор симптомов неврастенией, эти последние наблюдения указывают на то, что описанные Бердом клинические явления все еще можно обнаружить и сегодня.