Важно избегать споров о причинах симптомов. Многие из больных, не вполне согласных с тем, что присутствующие у них симптомы вызваны психологическими причинами, в то же время охотно признают, что психологические факторы могут влиять на восприятие ими этих симптомов. В дальнейшем такие пациенты нередко положительно воспринимают предложение помочь им научиться жить более деятельной, полноценной жизнью при наличии этих симптомов, приспособиться к ним. В свежих случаях объяснение и поддержка обычно дают хороший эффект, однако в хронических эти меры редко помогают; иногда после многократных разъяснений жалобы даже усиливаются (см.: Salkovskis, Warwick 1986).
Специфическое лечение должно базироваться на понимании индивидуальных затруднений больного; оно может включать назначение антидепрессантов, использование специальных поведенческих методов, в частности направленных на устранение тревоги, и когнитивной терапии.
Соматизированное расстройство
В соответствии с DSM-IIIR главным признаком соматизированного расстройства являются многочисленные, предъявляемые на протяжении нескольких лет соматические жалобы, начавшиеся до 30-летнего возраста. В диагностических критериях DSM-IIIR приводится перечень соматических симптомов, включающий 31 пункт; для постановки диагноза требуется наличие жалоб как минимум на 13 из них при условии, что эта симптоматика не может быть объяснена органической патологией или патофизиологическими механизмами и проявляется не только во время панических атак. Ощущаемый больным дискомфорт вынуждает его «принимать лекарства (следует, однако, учитывать, что прием аспирина и других болеутоляющих средств не рассматривается как признак расстройства), обращаться к врачам или вносить радикальные изменения в свой образ жизни».
Описание подобного синдрома было впервые представлено группой психиатров, проводившей исследования в Сент-Луисе (США) (Perley, Guze 1962). Этот синдром рассматривался как одна из форм истерии и получил название синдрома Брике (Briquet) в честь французского врача XIX века — автора важной монографии об истерии (хотя он и не описал в точности тот синдром, который был назван его именем).
Сент-луисская группа считала, что существует генетическая связь между соматизированным расстройством у женщин и социопатией, а также алкоголизмом у их родственников мужского пола. Результаты катамнестических наблюдений и данные, полученные при исследовании семей, по мнению тех же авторов, свидетельствуют о том, что соматизированное расстройство является единым стабильным синдромом (Guze et al. 1986). Однако этот вывод представляется сомнительным, так как среди больных с диагнозом соматизированного расстройства встречаются случаи, которые удовлетворяют критериям, дающим основания для постановки других диагнозов по DSM-III (Liskow et al. 1986).
Степень распространенности соматизированного расстройства не установлена, но известно, что оно гораздо более обычно для женщин, чем для мужчин. Течение перемежающееся; прогноз плохой (см.: Cloninger 1986). Заболевание трудно поддается лечению, но если пациент длительное время наблюдается у одного и того же врача, причем количество проводимых исследований сокращается до необходимого минимума, это нередко позволяет снизить частоту обращений больного к медицинским службам и способствует улучшению его функционального состояния (см.: Smith et al. 1986).
Конверсионное расстройство
Конверсионные симптомы обычны для людей, обращающихся к врачам. Конверсионные (диссоциативные) расстройства, как они определены в DSM-IIIR и в МКБ-10, значительно менее распространены. Среди поступающих в больницу пациенты с таким диагнозом составляют всего 1 % (см.: Mayou, Hawton 1986), хотя острые конверсионные синдромы, такие как амнезия, затруднения при ходьбе, сенсорные нарушения часто встречаются в отделениях неотложной помощи. В данном руководстве конверсионные расстройства и их лечение описаны в гл. 7 (см). Связанный с конверсионными расстройствами хронический болевой синдром рассматривается далее в этой главе (см).
Соматоформное болевое расстройство
Это особая категория для больных с хроническими болями, не обусловленными каким-либо соматическим или специфическим психическим расстройством (см.: Williams, Spitzer 1982). Согласно DSM-IIIR, доминирующим нарушением при данном расстройстве является озабоченность пациента ощущаемой им болью по крайней мере в течение шести месяцев; при этом соответствующие обследования либо не выявляют органической патологии или патофизиологических механизмов, которыми можно было бы объяснить наличие боли, либо — в случае обнаружения такой органической патологии — испытываемая пациентом боль или связанное с нею ухудшение социального функционирования или профессиональной деятельности оказываются гораздо более серьезными, чем можно было бы ожидать при выявленных соматических отклонениях. Более полно о болевых синдромах см.
Ипохондрия
В DSM-IIIR ипохондрия определяется как «озабоченность (поглощенность) страхом перед возможным наличием серьезного заболевания или убежденность в его наличии, основанная на том, что больной интерпретирует различные соматические проявления, ощущения как свидетельствующие о соматическом заболевании. Адекватное физикальное обследование не подтверждает факта наличия какого-либо соматического расстройства, которое могло бы быть причиной таких физических признаков или ощущений либо оправдывало бы их трактовку как доказательств существования болезни. Опасения по поводу возможного заболевания или уверенность в его наличии упорно сохраняются, несмотря на все разъяснения медицинских работников, вопреки их стараниям разубедить пациента». Далее оговорены условия, преследующие цель исключить больных с паническим расстройством или бредом, а также указано, что диагноз ипохондрии ставится в случае, если жалобы соответствующего характера предъявляются как минимум в течение шести месяцев.
Вопрос о том, следует ли выделять ипохондрию в отдельную диагностическую категорию, в прошлом вызывал немало споров. Gillespie (1928) и некоторые другие авторы отмечали, что диагноз первичного невротического ипохондрического синдрома распространен в психиатрической практике. Kenyon (1964), анализируя записи в историях болезни пациентов с таким диагнозом, поставленным в больнице Модсли, обнаружил, что у большинства из них, судя по всему, основным заболеванием было депрессивное расстройство. Он пришел к заключению, что нет смысла и далее придерживаться концепции первичного ипохондрического синдрома. Однако этот вывод базировался на результатах изучения больных, поступивших в специализированную психиатрическую больницу. По мнению большинства психиатров, работающих в больницах общего профиля, некоторых пациентов с хронической соматической симптоматикой целесообразнее всего отнести именно к разряду случаев ипохондрии, как она определяется в DSM-IIIR, или ипохондрического расстройства по МКБ-10.
Дисморфофобия
Синдром дисморфофобии был впервые описан Morselli (1886) как «присутствующее у больного субъективное представление о будто бы имеющемся у него уродстве, физическом дефекте, которые, как ему кажется, заметны окружающим». Типичный больной с дисморфофобией убежден, что какая-то часть его тела либо слишком велика, либо слишком мала, либо уродлива. Другие же люди находят его внешность вполне нормальной или же признают наличие мелкой, незначительной аномалии (в последнем случае иногда бывает трудно решить, соизмерима ли обусловленная этим дефектом озабоченность пациента с реальным поводом). Обычно больные предъявляют жалобы на уродливую форму или аномальные размеры носа, ушей, рта, грудных желез, ягодиц и пениса, но в принципе объектом подобного беспокойства может оказаться и любая другая часть тела. Нередко больной постоянно поглощен мыслями о своем «уродстве», испытывает при этом глубокие страдания; ему кажется, будто бы все вокруг обращают внимание на изъян, в наличии которого он убежден, и обсуждают между собой его физический недостаток. Он может считать «уродство» причиной всех своих жизненных трудностей и неудач, утверждая, например, что будь у него форма носа покрасивее, он бы больше преуспел в работе, общественной жизни и в сексуальных отношениях.
