Некоторые больные с данным синдромом подпадают под диагностические критерии других расстройств. Так, Hay (1970b), изучив 17 пациентов (12 мужчин и 5 женщин) с этим состоянием, обнаружил у одиннадцати из них тяжелое расстройство личности, у пяти — шизофрению, у одного — депрессивное расстройство. У больных с психическими расстройствами вышеописанная сосредоточенность на своем «уродстве» носит обычно бредовой характер, а у страдающих расстройств ом личности, как правило, представляет собой сверхценную идею (см.: McKenna 1984).
В психиатрической литературе очень мало описаний тяжелых форм синдрома, но относительно легкие случаи дисморфофобии встречаются довольно часто, особенно в клиниках пластической хирургии и в практике дерматологов. В DSM-IIIR введена новая категория — дисморфофобическое расстройство (дисморфофобия), — предназначенная для случаев, когда дисморфофобия не является вторичной по отношению к какому-либо другому психическому расстройству. Этим термином, по определению, обозначается «сосредоточенность на каком-либо воображаемом дефекте внешности», при которой «уверенность в наличии такого дефекта не достигает интенсивности, характерной для бредовой убежденности». Обоснованность вынесения этого синдрома в отдельную категорию пока еще нельзя считать доказанной.
Дисморфофобия в большинстве случаев трудно поддается лечению. При наличии сопутствующего психического расстройства следует лечить его обычным путем, оказывая больному психологическую помощь и поддержку при любых трудностях профессионального, социального и сексуального характера. Следует как можно более тактично объяснить пациенту, что на самом деле у него нет уродства и что порой у человека может сформироваться искаженное представление о собственной внешности, например из-за случайно услышанных и неверно понятых им высказываний других людей. Некоторым больным помогают такие разуверения в сочетании с оказываемой в течение длительного времени поддержкой, но у многих не удается добиться какого-либо улучшения.
Косметическая хирургия чаще всего противопоказана таким больным, если только у них нет вполне реальных серьезных дефектов внешности, но иногда хирургическое вмешательство может радикально помочь и пациентам с незначительными изъянами (Hay, Heather 1973). Бывают, хотя и сравнительно редко, случаи, когда перенесший пластическую операцию остается совершенно неудовлетворенным ее результатами. Отбирать больных для хирургического вмешательства очень трудно. Прежде чем принять соответствующее решение, необходимо выяснить, чего именно ожидает пациент от подобной операции, тщательно проанализировать полученную информацию и оценить прогноз (см.: Frank 1985 — обзор).
Категория искусственных расстройств в DSM-IIIR охватывает «намеренное вызывание или симуляцию соматических и психологических симптомов, что может быть обусловлено потребностью играть роль больного». Выделяются три подкатегории: для случаев только с психологическими симптомами, только с соматическими симптомами и для случаев, когда присутствуют и те, и другие. Крайняя форма расстройства широко известна как синдром Мюнхгаузена (см. далее). В отличие от симуляции искусственное расстройство не связано с какими-либо внешними стимулами, например с заинтересованностью в получении денежной компенсации.
Reich и Gottfried (1983) описали 41 случай, причем среди обследованных ими больных было 30 женщин. Большинство из этих пациентов работали по специальностям, имеющим отношение к медицине. Изученные случаи можно разделить на четыре основные клинические группы: инфекции, вызванные самим больным; симуляция определенных заболеваний при отсутствии реальных нарушений; хронически поддерживаемые раны; самолечение. Многие больные изъявляли желание пройти психологическое обследование и курс лечения.
Наиболее распространенные синдромы искусственного расстройства включают искусственно вызванный дерматит (Sneddon 1983), пирексию неизвестного происхождения, геморрагическое расстройство (Ratnoff 1980), лабильный диабет (Schade et al. 1985). Психологические синдромы включают симуляцию психоза (Нау 1983) или горя по поводу мнимой утраты. (См.: Folks, Freeman 1985 — обзор, посвященный искусственному расстройству).
Синдром Мюнхгаузена
Asher (1951) предложил термин «синдром Мюнхгаузена» для случаев, когда больной «поступает в стационар с острым, по всей видимости, заболеванием, клиническая картина которого дополняется вполне правдоподобным или же драматизированным анамнезом. Обычно рассказываемые таким пациентом истории построены в основном на лжи. Вскоре выясняется, что он уже успел побывать во множестве больниц, обманув поразительное количество медицинских работников, и почти всегда выписывался из клиники наперекор рекомендациям врачей, предварительно учинив докторам и медсестрам безобразный скандал. У больных с этим состоянием, как правило, очень много шрамов, что является одним из наиболее характерных признаков».
Синдром Мюнхгаузена наблюдается главным образом в юношеском возрасте; среди мужчин он более распространен, чем среди женщин. Могут присутствовать симптомы любого рода, в том числе и психопатологические; они сопровождаются грубой ложью (pseudologia fantastica), включающей вымышленные имена и придуманный медицинский анамнез (см.: King, Ford 1988). Некоторые больные с этим синдромом умышленно наносят себе ранения; встречается также намеренное самоинфицирование. Многие подобные пациенты требуют сильных анальгетиков. Нередко они пытаются помешать врачам получить о них объективные сведения и препятствуют проведению диагностических исследований.
Выписываются они всегда раньше срока. При получении более полной информации о больном обнаруживается, что в прошлом он неоднократно симулировал различные болезни.
Такие больные страдают глубоким расстройством личности и часто сообщают о лишениях, тяжелых переживаниях и невзгодах, перенесенных в ранние периоды жизни. Прогноз неопределенный, но, по-видимому, чаще исход бывает плохим; правда, есть и публикации об успешном лечении синдрома, однако подобные случаи редки.
Синдром Мюнхгаузена по доверенности
Meadow (1985) описал форму плохого обращения с детьми, при которой родители дают ложную информацию о симптомах, якобы наблюдающихся у их ребенка, а иногда фальсифицируют признаки заболевания. Они добиваются многократных медицинских обследований состояния ребенка и проведения курса лечения, в котором на самом деле нет никакой необходимости. Чаще всего в подобных случаях родители заявляют о наличии неврологических признаков, о кровотечениях и высыпаниях различных видов. Иногда дети и сами участвуют в вызывании тех или иных симптомов и признаков. Синдром всегда сопряжен с опасностью нанесения ущерба детям, включая срыв обучения и социального развития. Прогноз, по всей вероятности, неблагоприятный; у некоторых лиц, подвергавшихся в детстве описанному обращению, может к зрелому возрасту развиться синдром Мюнхгаузена (Meadow 1985).
Симуляция — это умышленная имитация или преувеличение симптомов с целью обмана. В DSM-IIIR симуляция классифицируется на оси V и, по определению, отличается от искусственного (патомимикрического) расстройства наличием внешних побудительных причин, мотивирующих предъявление намеренно вызванной симптоматики, тогда как при искусственном расстройстве такие внешние стимулы отсутствуют, а аналогичное поведение определяется только внутренней психологической потребностью играть роль больного. Симуляция чаще всего наблюдается среди заключенных, военных, а также среди тех, кто претендует на получение денежной компенсации в связи с несчастным случаем. Прежде чем вынести окончательное заключение о симуляции, следует обязательно провести полное медицинское освидетельствование. Если в итоге ставится именно такой диагноз, о результатах обследования и выводах врача надлежит тактично сообщить пациенту. Следует побуждать его к поиску более адекватных методов решения проблем, подтолкнувших к попытке симуляции; в то же время врач должен принять возможные меры для сохранения репутации пациента.
