При высокой ежедневной дозе героина может возникнуть необходимость назначить больному какой-либо опиоид, постепенно уменьшая дозу. Это можно сделать наиболее эффективно, заменив героин метадоном, обладающим более замедленным действием. Трудность заключается в правильном определении дозы метадона, так как больные часто скрывают принимаемую ими дозу героина, либо преувеличивая ее в надежде убедить врача, что режим воздержания должен быть постепенным, либо преуменьшая ее, чтобы избежать порицания. Метадон следует назначать в жидкой форме для приема per os. В Соединенном Королевстве используется метадоновая микстура Тариффа. Начальная доза составляет от 20 до 70 мг в день в зависимости от обычно употребляемой больным дозы наркотика. Дозы, превышающие 40 мг в день, должны назначаться с большой осторожностью. Хотя 10 мг фармацевтического героина примерно эквивалентны 10 мг метадона, сила воздействия «уличного» героина, приобретенного в разных местах и в разное время, может варьироваться в широких пределах. Поэтому о соответствующей дозе метадона следует по возможности консультироваться с врачом, имеющим опыт лечения наркоманов. Доза должна уменьшаться примерно на четверть каждые два или три дня в зависимости от реакции больного. Если отнятие осуществляется амбулаторно, дозу снижают еще более постепенно и с бо́льшими интервалами, чтобы уменьшить для больного соблазн доставать дополнительные дозы наркотика другим путем. Амбулаторный режим может длиться несколько недель, но тем не менее следует с самого начала обозначить четкий временной предел. Отнятие в случае больших доз обычно не должно проводиться в амбулаторных условиях.
Беременность и зависимость от опиоидов. У женщин с опиоидной зависимостью имеется повышенная вероятность преждевременных родов и малого веса детей при рождении. У новорожденных могут проявляться симптомы абстиненции в виде раздражительности, беспокойства, тремора и плача высоким голосом. Эти признаки проявляются в первые несколько дней после рождения, если мать принимала героин, и с задержкой, если она принимала метадон, у которого больший период полураспада в организме. Низкий вес при рождении и преждевременные роды необязательно прямо связаны с употреблением наркотика, поскольку такие женщины обычно плохо питаются и много курят.
Сообщается о более поздних эффектах наркотика. Дети матерей, принимавших опиоиды во время беременности, чаще бывают гиперактивными в период, когда начинают ходить; у них более слабая сопротивляемость. Однако это скорее может оказаться следствием неблагоприятной семейной обстановки, создаваемой такими матерями, чем продолжающегося действия внутриутробно полученного наркотика. (См.: Caviston 1987 — обзор.)
Поддерживающая терапия при зависимости от героина. Больные должны по возможности прекратить употребление наркотиков. В случае их отказа некоторые клиницисты проводят поддерживающую терапию. Принципы этого лечения объяснены здесь. Вместо героина назначают метадон в жидком виде, приготовленный таким образом, чтобы препятствовать попыткам больного принимать его в инъекциях. В Соединенном Королевстве метадоновая микстура Тариффа содержит 5 мг метадона гидрохлорида на 5 мл. Ее не следует путать с микстурой от кашля, которая правильно называется methadone linctus. Поддерживающая доза составляет от 20 до 70 мг в день. Ее необходимо назначать осторожно, ни в коем случае не следует в первый же раз давать высокую дозу, за исключением случаев, когда известно, что у пациента сформировалась сильная зависимость и выраженная толерантность.
Хотя некоторые больные, очевидно, приобретают определенную социальную стабильность, принимая поддерживающую дозу метадона, общая ценность этой формы лечения не была убедительно доказана и все больше подвергается сомнению.
Психотерапевтические методы лечения в сообществе. Эти формы лечения направлены на обеспечение воздержания за счет внесения существенных изменений в отношение к наркотикам и в поведение больного. Прием наркотиков рассматривается как путь избегания ранее существовавших проблем и как источник возникновения новых. Групповая терапия и жизнь в сообществе объединяются, чтобы каждый больной лучше осознал свою личность, научился проявлять заботу о других людях и усовершенствовал свои социальные навыки. В большинстве терапевтических сообществ некоторые члены персонала в прошлом и сами зависели от наркотиков; им часто лучше других удается завоевать доверие больного на ранних стадиях лечения.
Результаты лечения
В процессе одного британского исследования (Grossop et al. 1987) наблюдалось 50 человек, которых лечили от опиоидной зависимости в стационаре. При выписке из больницы все они больше не употребляли наркотиков. Спустя 6 месяцев 26 продолжали воздерживаться, но из них трое были в тюрьме и двое в больнице. Таким образом, несколько меньше половины живущих вне медицинского учреждения явно прекратили прием опиатов. Исследование о лечении в терапевтическом сообществе показало, что у всех, кто оставался здесь более 6 месяцев, результаты были лучше, если судить по количеству последующих осуждений за преступления (Wilson, Mandelbrote 1978) и частоте инъекций наркотика (Wilson 1978).
Из этой группы теперь чаще всего злоупотребляют бензодиазепинами. Самые серьезные проблемы связаны с барбитуратами. И хотя более тщательный контроль над назначением этих средств сократил масштабы их употребления в лечебных целях, они еще доступны как «уличные» наркотики. Другие лекарства этой группы, которыми сейчас злоупотребляют, — это хлорметиазол и глютетимид.
Барбитураты
Многие барбитуратоманы принимают данные препараты per os. Обычно это люди среднего возраста или пожилые, начавшие принимать этот наркотик по рецепту врача как снотворное. В последние годы более молодые люди вводят барбитураты внутривенно, растворяя капсулы. Они обычно вводят также внутривенно и другие наркотики. Такие наркоманы предпочитают барбитураты краткого действия, например пентобарбитон или туинал (смесь квиналбарбитона и амилобарбитона). В водных растворах эти наркотики очень раздражают ткани, вызывая перифлебит, медленно заживающие абсцессы, язвы с отторжением некротических масс и даже гангрену. Больным с такими осложнениями часто требуется хирургическое вмешательство — от пересадки кожи до ампутации некоторых органов. Передозировка типична для таких наркоманов, и поэтому их трудно лечить.
Толерантность. к барбитуратам развивается медленнее, чем к опиоидам, но развившись, она особенно опасна: толерантность к седативному эффекту возникает в большей степени, чем к угнетающему действию на жизненно важные центры, увеличивая риск случайного принятия смертельной дозы.
Распознать злоупотребляющего барбитуратами человека можно по ряду признаков. Он может казаться пьяным с невнятной и бессвязной речью. Типичны тупость и сонливость, а также депрессия. Весьма важен нистагм — признак, который всегда следует искать. Размер зрачка значения не имеет. Более молодые люди, которые вводят наркотики внутривенно, обычно выглядят неухоженными, грязными; плохо питаются. Только при остром отравлении нужно определять уровень барбитуратов в крови. Для того чтобы установить одновременное употребление других наркотиков, следует брать на анализ мочу.
Предупреждение зависимости. Очень существенно, что зависимости от анксиолитиков и снотворных можно избежать, если назначать наркотики в небольших количествах, принимаемых в течение ограниченного периода времени. Больному следует объяснить, почему требуется избегать длительного приема этих препаратов.
Прекращение приема наркотиков Резкое прекращение приема барбитуратов при наличии зависимости от них очень опасно. Оно может привести к психическому расстройству, сходному с расстройствами после прекращения приема алкоголя, к судорожным припадкам, а иногда и к смерти (см.: Isbell et al. 1950). Синдром абстиненции в самой сильной форме может не проявляться в течение нескольких дней.
