Синдром начинается с тревоги, беспокойства, нарушения сна, анорексии и тошноты. Он иногда прогрессирует до рвоты, гипотензии, пирексии, дрожания, сильных припадков, дезориентации и галлюцинаций, т. е. наблюдается картина, весьма близкая к белой горячке.
Отнятие наркотиков почти всегда следует осуществлять в больнице. Если больной принимал маленькие дозы барбитуратов, он может прекратить употреблять их и в амбулаторных условиях, но только в тех случаях, когда в анамнезе до злоупотребления наркотиками не было эпилепсии или недавно не проводилась антиэпилептическая терапия.
При отнятии наркотика следует избегать употребления фенотиазинов, так как они могут снизить судорожный порог. Вместо этого можно поначалу давать достаточное количество пентобарбитала в разделенных на части дозах, чтобы поддержать больного в состоянии между интоксикацией и абстиненцией. Далее дозу уменьшают на 50–100 мг в день до тех пор, пока не перестают проявляться симптомы абстиненции. Альтернативно можно употреблять бензодиазепины.
Если медленное отнятие проводится вне больницы, следует избегать кратковременно действующих заменителей (из-за риска злоупотребления ими), назначая вместо них фенобарбитал. Следует также попытаться определить обычную ежедневно употребляемую больным дозу с учетом всех наркотиков сходного действия, таких как алкоголь и бензодиазепины. На каждые 100 мг кратковременно действующего барбитурата или его эквивалента следует давать ежедневную дозу в 30 мг фенобарбитала, разделенную на части, вплоть до максимума в 300 мг ежедневно (в особых случаях — до 400 мг). Эту дозу постепенно уменьшают в течение 10–20 дней, контролируя состояние больного каждый второй или третий день.
Поддерживающая терапия. Такую терапию можно предложить некоторым пожилым больным, принимавшим барбитураты длительное время. Барбитурат заменяется бензодиазепинами и прилагаются усилия к постепенному снижению их дозы. В большинстве случаев прием может быть в конце концов прекращен.
Бензодиазепины
Эти препараты применялись многие годы, прежде чем стало ясно, что их продолжительное употребление может привести к толерантности и зависимости с характерным синдромом абстиненции. Этот синдром сопровождается раздражительностью, тревогой, нарушением сна, снижением порогов восприятия, такими соматическими симптомами, как тремор, потливость, сердцебиение, головная и мышечная боль (Petursson, Lader 1984).
Зависимость часто развивается вследствие длительного приема лекарств, прописанных врачом, но может возникнуть и в результате доступности бензодиазепинов как «уличных» наркотиков, употребляемых именно ради их эйфорического действия. Синдром абстиненции очень напоминает симптомы тревоги, из-за которых эти лекарства обычно и назначают. Если симптомы появляются после уменьшения дозы бензодиазепина, врач может вновь назначить более высокую дозу, ошибочно полагая, что эти симптомы — проявление упорного тревожного расстройства.
Лечение зависимости предполагает постепенное прекращение употребления препарата в сочетании с поддерживающими больного советами. Если этих простых мер недостаточно и больной не может отказаться от лекарств, целесообразно применить психотерапевтическое лечение тревоги, описанное в гл. 18 (см.). Дальнейшую информацию о зависимости от бензодиазепинов см. у Petursson, Lader (1984).
Каннабис готовят из конопли посевной (Cannabis sativa). Он употребляется либо в виде засушенных частей растений, в форме, известной как марихуана, или «травка», либо в виде смолы, выделяемой цветущими верхушками женского растения. Каннабис содержит ряд фармакологически активных веществ, из которых наиболее мощным психоактивным компонентом является дельта-1-тетрагидроканнабинол. В некоторых частях Северной Африки и Азии продукты каннабиса употребляются так же, как алкоголь в странах Запада. В Северной Америке и Британии распространено нерегулярное употребление каннабиса. Вероятно, большинство употребляющих его людей не принимают никаких других нелегальных наркотиков, но некоторые из них злоупотребляют алкоголем. Действие каннабиса варьирует в зависимости от дозы, от ожиданий принявшего наркотик человека, от его настроения, а также социального окружения. Иногда описывают «состояние подъема» после приема каннабиса, но на самом деле он, как и алкоголь, по-видимому, лишь усиливает существовавшее до его приема настроение — как повышенное, так и депрессию. Люди, употребляющие каннабис, говорят об обостренном восприятии эстетических впечатлений, а также об искажении чувства времени и пространства. При этом у человека возможны покраснение глаз, сухость во рту, тахикардия, раздражение дыхательных путей и кашель. Интоксикация каннабисом представляет опасность для водителей машин.
Хотя сообщалось о синдроме абстиненции после длительного употребления каннабиса, напоминающем абстиненцию при отнятии бензодиазепинов (Tunving 1985), данные об этом синдроме не вполне определенны. Физической зависимости, видимо, не возникает, хотя психологическая может развиться. Никаких серьезных вредных последствий не было обнаружено у нерегулярно употребляющих его людей. Хотя нет точных данных о его тератогенности, каннабис небезопасно принимать в течение первых трех месяцев беременности. Вдыхаемый каннабис раздражает дыхательные пути и потенциально канцерогенен.
Не установлено, может ли каннабис вызывать психоз. Хотя и сообщалось о связи между этими двумя явлениями (например, Chorpa, Smith 1974), остается невыясненным, причинная она или случайная (см.: Edwards 1976). Отмечается, что хроническое употребление каннабиса может привести к состоянию апатии и вялости (состояние «отсутствия мотивации»). Однако объективное изучение людей, длительное время употребляющих каннабис, не подтверждает этого (Beaubrun, Knight 1973). Сообщалось о церебральной атрофии у некоторых употребляющих каннабис людей (Campbell et al. 1971), но и это не подтвердилось при дальнейших исследованиях (Со et al. 1977).
Обзор фармакологических и медицинских аспектов употребления каннабиса приведен у Graham (1976). Социальные и юридические аспекты хорошо отражены в докладе Совещательного комитета по зависимости от наркотиков (Advisory Committee on Drug Dependence 1968).
Эти средства включают в себя амфетамины и родственные им вещества, такие как фенметразин, метилфенидат и фенфлурамин. Кокаин, обладающий подобным действием, рассматривается отдельно в следующем подразделе. В медицинской практике в основном отказались от амфетаминов, за исключением лечения гиперкинетического синдрома у детей (см.) и нарколепсии (см.). Фенфлурамин применяется для лечения ожирения.
В прошлом большинство случаев привыкания к стимуляторам были следствием их неразумного назначения. Теперь эти средства добываются как «уличные» наркотики, часто вводятся внутривенно, чтобы вызвать эйфорию. Они не только быстро воздействуют на настроение, но и вызывают чрезмерную болтливость, гиперактивность, бессонницу, сухость губ, полости рта и носа, а также анорексию. Расширяются зрачки, учащается пульс, повышается кровяное давление. При больших дозах может возникать сердечная аритмия, иногда — циркуляторный коллапс.
Длительное употребление больших доз может привести к повторяющемуся стереотипному поведению (например, повторяющееся отряхивание одежды, причесывание волос). Параноидный психоз, неотличимый от параноидной шизофрении, также может быть вызван длительным употреблением больших доз. Его характерные черты включают в себя бред преследования, слуховые и зрительные галлюцинации, иногда — враждебное и опасно агрессивное поведение (Connell 1958). Обычно это состояние проходит за неделю, но иногда длится месяцами. Не выяснено, действительно ли такие затянувшиеся состояния являются психозами, вызванными этими препаратами, или это шизофрения, спровоцированная приемом амфетамина, или просто совпадение.
