Кровоизлияния в вещество головного мозга или под паутинную оболочку мозга называют геморрагическим инсультом. Они могут носить также и смешанный характер (субарахноидально-паренхиматозный).

Кровоизлияния в вещество головного мозга чаще всего наблюдаются у лиц с гипертонической болезнью и возникают в больших полушариях, реже – в мозжечке и мозговом стволе. Различают кровоизлияния вследствие разрыва мозгового сосуда (по типу гематомы) и по типу геморрагического пропитывания (диапедезные). Диапедезные кровоизлияния встречаются главным образом в глубинных структурах мозга (в области зрительного бугра).

Симптомы. Кровоизлияния в большие полушария различаются по глубине расположения очага, т. е. наружные – латеральные и глубинные – медиальные. Очаг кровоизлияния может распространяться не только в подкорковые узлы, но и в белое вещество мозга. Во многих случаях кровоизлияние в мозг может сопровождаться прорывом крови в желудочки мозга, что приводит к нарушению дыхания, сердечной деятельности, работы сосудов.

При паренхиматозных кровоизлияниях отмечается разрушение ткани мозга, а также сдавление и раздвигание окружающих тканей, нарушается венозный отток, отток мозговой жидкости, что приводит к отеку мозга, повышая внутричерепное давление, утяжеляет клиническую картину. Могут появляться (и чаще всего появляются) грозные признаки расстройств жизненно важных функций, часто несовместимых с жизнью.

Кровоизлияние в мозг развивается обычно внезапно в момент физического и эмоционального напряжения. Больной падает и теряет сознание или сознание его становится спутанным. В начальном периоде геморрагического инсульта может наблюдаться психомоторное возбуждение и автоматизированная жестикуляция в здоровых конечностях, рвота. Возникает сильная головная боль, могут быть менингеальные симптомы, но степень их выраженности умеренная. Очень характерно для кровоизлияния в мозг раннее появление выраженных вегетативных нарушений – покраснение или бледность лица, потливость, повышение температуры тела. Артериальное давление чаще всего повышено, пульс напряжен, дыхание нарушено (может быть хриплым, периодическим, учащенным, редким, разноамплитудным). Наряду с общемозговыми и вегетативными нарушениями при кровоизлиянии в мозг отмечается грубая очаговая симптоматика, особенности которой обусловлены локализацией очага.

При полушарных кровоизлияниях имеют место гемипарез или гемиплегия, гемианестезия (снижение болевой чувствительности), парез взора в сторону парализованных конечностей.

Если нет массивного кровоизлияния в желудочки мозга и нет резко выраженных нарушений сознания, то можно обнаружить типичные полушарные синдромы, такие как нарушение речи (афазия), нарушение зрения (гемианопсия – выпадение половин полей зрения) и анозогнозия – больной не осознает своего жизненного дефекта.

Массивные полушарные геморрагии осложняются вторичными стволовыми синдромами. Появляются глазодвигательные расстройства (расширение зрачка, косоглазие, снижение реакции зрачка на свет, «плавающие» или маятникообразные движения глазных яблок). Могут также появиться расстройства мышечного тонуса (напряжение мышц или судороги), нарушение жизненно важных функций. Эти симптомы могут появиться сразу или некоторое время спустя.

Для кровоизлияния в ствол мозга характерны симптомы поражения ядер черепно-мозговых нервов, появляются альтерирующие синдромы (перекрестные – поражение черепно-мозговых нервов на одной стороне и паралич конечностей на другой стороне), а также нистагм (подергивание глазного яблока при взгляде в сторону или кнутри, вверх или вниз), разность зрачков, нарушение глотания, нарушение походки, слабость в мышцах.

При кровоизлиянии в ствол мозга часто бывает нарушение жизненно важных функций.

Если произошло кровоизлияние в мозжечок, то появляется головокружение с ощущением вращения окружающих предметов, сопровождающееся сильной головной болью в области затылка, болью в шее, спине. Возникают рвота, мышечная слабость, нарушается речь, глазные яблоки встают по «вертикали» т. е. регистрируется их «косое» положение. Выраженных парезов конечностей нет.

Если кровоизлияние в мозг сопровождается прорывом крови в желудочки мозга, то возникает угроза летального исхода, что и происходит в 70% случаев, так как нарушаются жизненно важные функции. Больной без сознания, мышцы напряжены, температура тела повышена, характерны холодный пот, дрожание. При такой симптоматике прогноз неутешителен: больные умирают в первые двое суток после инсульта.

В более молодом возрасте могут наблюдаться субарахноидальные кровоизлияния в результате разрыва аневризмы сосудов основания мозга. Реже это наблюдается при гипертонической болезни и других сосудистых поражениях.

Клиническая картина различна в зависимости от локализации пораженного сосуда. В любом случае все инсульты желательно лечить в стационарных условиях.

Чтобы отличить кровоизлияние в мозг от инфаркта мозга, проводят дифференциальную диагностику с учетом характерных признаков:

1) молодой или средний возраст, багровое лицо, напряженный пульс, повышенное артериальное давление более характерны для кровоизлияния. Пожилой возраст, бледное лицо, нормальное или пониженное артериальное давление, признаки сердечно-сосудистой недостаточности говорят в пользу инфаркта мозга;

2) быстрое развитие заболевания, рвота, головные боли и так далее чаще наблюдаются при кровоизлиянии в мозг.

Постепенное развитие очаговых симптомов при отсутствии общемозговых (головной боли, тошноты, рвоты), парез одной из конечностей, нарушение речи говорят больше о мозговом инфаркте, т. е. ишемии мозга. Сопоставление ряда приведенных признаков обычно помогает поставить правильный диагноз. И все же нередко самый тщательный сбор анамнеза, анализ клинической картины не позволяют доказательно отдифференцировать геморрагический и ишемический инсульты.

Больного с мозговым инсультом необходимо уложить, снять одежду. Если сомнений в характере инсульта нет, то назначают терапию, необходимую при данном инсульте. Но если есть сомнения и вы не можете определить, какой это инсульт, то требуется наблюдение за развитием процесса.

Лечение острых сердечно-сосудистых расстройств включает в себя мероприятия по нормализации артериального давления, сердечной деятельности и ритма сердца.

При резком понижении артериального давления вводят кардиотонические смеси в 5%-ном растворе глюкозы, или в растворе Рингера, или в 4%-ном растворе гидрокарбоната натрия внутривенно капельно по 20–40 капель в минуту.

Примерный состав смеси: раствор мезатона 1%-ный – 1,0 мл; раствор норадреналина 0,1%-ный – 1,0 мл; раствор коргликона 0,006%-ный – 0,5–1 мл в 250 мл одного из перечисленных выше растворителей.

Можно также применять гидрокортизон, допамин, подкожно ввести раствор кофеина. Мезатон также можно ввести подкожно или внутримышечно – 1–2 мл 1%-ного раствора.

При повышенном артериальном давлении назначают раствор дибазола 0,5%-ный от 5 до 10 мл или 1%-ный – от 2 до 5 мл внутривенно или внутримышечно. Гипотензивная терапия должна быть осторожной: артериальное давление следует снижать до цифр, свойственных больному до инсульта.

При ослаблении сердечной деятельности вводят раствор коргликона 0,06%-ный – 0,25–1 мл или раствор строфантина 0,05%-ный – 0,25–1 мл с глюкозой (больным диабетом – с изотоническим раствором натрия хлорида).

У больных инсультом часто возникает дыхательная недостаточность, особенно при тяжелых инсультах и инсультах средней тяжести.

Появление учащенного поверхностного дыхания уже является поводом для проведения профилактических и лечебных мероприятий, заключающихся в следующем:

1) голова больного должна находиться в состоянии легкого разгибания;